Questionnaire du bien-être Corps-Esprit

Questionnaire
du
Bien-être
Corps-Esprit
Questionnaire du bien-être Corps-Esprit
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Ce questionnaire permet d'évaluer la nutrition, car elle affecte le corps et l' esprit. Il aidera le
professionnel de la santé à déterminer les différents changements qui peuvent être faits dans votre
alimentation et qui peuvent améliorer votre bien-être.
Centre Santé Tournesol 12047 boul. Gouin Ouest, Pierrefonds, Qc, H8Z 1V8
Tel: (514) 542-6888
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Questionnaire
du
Bien-être
Corps-Esprit
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S'il-vous-plait vérifier les encadrés qui s'appliquent à votre condition.
Section 1
□
J'ai les ongles fissurés, fragiles ou mous.
□
J’ai la peau irritée, sèche et égratignée.
□
J’ai de la cire d’oreille très épaisse.
□
J’ai des petites bosses sur le dos, les bras et
sur le tronc.
Section 2
□
Je me sens déprimé, je n'ai pas beaucoup
d'énergie et je n'ai pas envi d'entreprendre
des activités.
□
Je souffre d'un manque d'énergie chronique
une personne ayant peu d'énergie (mentale
ou physique).
□
J'ai du mal à me motiver à bouger et à faire
de l'exercice physique.
□
J’ai des pellicules.
□
J’ai des douleurs ou des raideurs au niveau
de mes articulations.
□
J'ai de la difficulté à me concentrer et à être
attentif dans mes tâches.
□
J’ai fréquemment soif.
□
□
Je suis constipé (avoir moins de deux selles
par jour).
J'ai tendance à dormir fréquemment OU à
avoir de la difficulté à me réveiller.
□
J'utilise des substances afin de rester éveillé
tel que la caféine, le chocolat, des
comprimés de régimes ou même de la
cocaïne.
□
J'ai des selles pâles, dures et/ou
nauséabondes.
□
Je suis de mauvaise humeur, j'ai des
troubles d'attention et/ou des pertes de
mémoire.
□
Je fais de la haute pression.
□
J'ai des antécédents familiaux de taux de
cholestérol LDL et triglycérides élevés ainsi
que d’un faible taux de HDL.
□
Mes origines génétiques sont parmi les
suivantes: Irlandais, Écossais, Gallois,
Scandinave ou Amérindien.
Total des cases cochées: ___/6
FEMMES SEULEMENT:
□
J'ai la maladie fybrokystique des seins.
□
J'ai le syndrome prémenstruel.
Total des cases cochées: ___/15
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a Ouest, Pierrefonds, Qc, H8Z 1V8
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Questionnaire
Section 3
□
J’ai souvent tendance à avoir des pensée
négatives récurrentes.
□
J'ai tendance à voire le verre à moitié vide.
□
J'ai une faible estime et confiance en moi.
□
J'ai tendance à avoir des comportements et
des pensées obsessifs (ex: perfectionnisme
ou hyper organisé).
□
Je vis des moments de déprime hivernale entre
Novembre et Avril ou j'ai des antécédents
familiaux de dépressions saisonnières.
□
Je suis irritable, facilement en colère et/ou
impatient.
□
Je suis gêné et j'ai peur de sortir ou j'ai
peur des hauteurs, des foules, de voler
ou de parler en public.
□
Je suis anxieux ou j'ai des crises de panique.
□
J'ai de la difficulté à m'endormir.
□
Je me lève au milieu de la nuit et j'ai de la
difficulté à me rendormir, ou je me lève trop
tôt le matin.
du
Bien-être
Corps-Esprit
Section 4
□
Je prends des notes sur papier pour éviter les
oublis.
□
Je trouve difficile de faire des calculs mentaux.
□
J'ai de la difficulté à trouver mes mots et à
me souvenir ce que je disais que je suis
interrompu.
□
Je deviens nerveux et anxieux quand
j'apprends quelque chose de nouveau.
□
Quand je lis un livre ou un film, je trouve
cela plus difficile de suivre l'intrigue
qu’auparavant.
□
Je perds fréquemment mes clés, ma sacoche ou
mes lunettes.
□
J'ai de la difficulté à rester concentrer durant de
longues conversations ou des réunions.
□
Je sens que mon cerveau ne fonctionne pas de
façon optimale.
Total des cases cochées: ___/8
□
J'ai des envies intenses de sucré ou de féculents tel
que le pain ou les pâtes.
□
Je me sens mieux quand je bouge ou quand je fais
de l'exercice.
□
J'ai des douleurs musculaires et/ou des douleurs
à la mâchoire et/ou des antécédents familiaux au
niveau de la fibromyalgie.
□
J'ai des antécédents familiaux de traitement avec
SSRI (sérotonine stimulant les antidépresseurs).
FEMMES SEULEMENT:
□
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J'ai un syndrome prémenstruel qui cause un
débalancement de l'humeur, des pulsions
alimentaires, une sensibilité au niveau de la
poitrine et des ballonnements juste avant
mes règles.
Total des cases cochées: ___/15
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Questionnaire
du
Bien-être
Section 5
□
□
□
□
Je mange des protéines animales (viande, oeufs et
fromages) plus de 5 fois par semaine.
Je mange plus de deux fois par semaine de la
nourriture contenant des gras hydrogénés.
Je mange plus de 6 onzes (grosseur de la
paume de main) de protéines animales par
repas.
Je mange moins d'une tasse de légumes vert
foncé et feuillus par jour.
□
Je mange moins de 5-9 portions (1/2 tasse = 1
portion) de fruits et légumes par jour.
□
Je bois plus de 3 boissons alcoolisées par
semaine.
Je suis souvent de mauvaise humeur.
J'ai des antécédents familiaux de maladies du
coeur.
□
□
□
J'ai des antécédents familiaux de crises
cardiaques ou de maladies cardiovasculaires.
□
J'ai déjà eu un certain type de cancer.
□
Je vis des épisodes de démence.
□
□
Je perds l'équilibre et la sensation dans mes pieds.
Jai vécu plusieurs scléroses ou d'autres maladies
du système nerveux.
□
J'ai vécu le syndrome du tunnel carpien.
□
Je ne prends pas de multivitamines.
□
Je suis âgé de plus de 65 ans.
FEMMES SEULEMENT:
□
□
J'ai une histoire anormale concernant le PAP test
(dysplasie cervicale).
J'ai des antécédents d'anomalie congénitale
(Syndrome de Down ou problème au niveau du
tube neural).
Total des cases cochées: __/18
Corps-Esprit
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Section 6
□
J'ai des antécédents familiaux de trouble affectif
saisonnier (TAS), aussi appelé coups de blues de
l'hiver.
□
J'ai vécu un épisode de perte de lucidité mentale
ou de mémoire.
□
Mes muscles sont faibles ou douloureux.
□
J'ai les os fragiles (appuyez sur votre tibia pour
voir si cela est douloureux).
□
Je travaille à l'intérieur.
□
J'évite le soleil.
□
Je porte de la crème solaire la plupart du temps.
□
Je vis au le nord de la Floride.
□
Je mange rarement de petit poisson gras (source
principale de vitamine D), tel que le maquereau,
les sardines, le hareng.
□
Jai des antécédents familiaux d'ostéoporose.
□
Je me suis brisé plus de 2 os ou j'ai subi une
fracture de la hanche.
□
J’ai des antécédents familiaux de la maladie autoimmune (telle que la sclérose en plaques).
□
Je souffre d’arthrose.
□
J’ai souvent des infections.
□
J’ai des antécédents familiaux du cancer de la
prostate.
□
J’ai la peau foncée (toute origine autre que
caucasienne).
□
Je suis âgé de plus de 60 ans.
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o boxes checked: __/17
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Section 7
□
Je suis fréquemment de mauvaise humeur.
□
Je me sens irritable.
□
J’ai de la difficulté à me concentrer.
□
J’ai des antécédents familiaux du trouble de
l’autisme.
□
Je suis anxieuse.
□
J’ai de la difficulté à m’endormir ou à rester
endormi.
□
J’ai des spasmes/contractions musculaires.
□
J’ai des crampes aux jambes et/ou aux mains.
□
J’ai le syndrome des jambes sans repos.
□
Je souffre de palpitations cardiaques, de battements
irréguliers et/ou de serrement à la
poitrine.
C orps - Esprit |4
Section 8
□
J’ai le goût plus altéré qu'auparavant.
□
J’ai le sens de l’odorat plus altéré qu'auparavant.
□
J’ai les ongles fragiles (mous, fissurés,
cassants).
□
J’ai des tâches blanches sur mes ongles.
□
J’ai fréquemment le rhume ou des infections
respiratoires.
□
J’ai de la diarrhée.
□
Je souffre d’eczema et/ou d’autres irruptions
cutanés.
□
J'ai de l’acnée.
□
Mes blessures cicatrisent lentement.
□
J’ai fréquemment des migraines et maux de tête.
□
J’ai de la difficulté à avaler.
□
J’ai des reflux acides.
□
Je souffre d’allergies.
□
Je suis sensible aux sons bruyants.
□
Je perds mes cheveux.
□
Je me sens fatiguée.
□
J’ai des antécédents familiaux d’asthme.
□
J’ai des pellicules.
□
Je suis constipée (moins de deux selles par jour).
□
□
□
□
Je suis excessivement stressée.
J’ai des pierres aux reins.
J’ai des antécédants familaux de maladies et
d’insuffisance cardiaques.
J’ai des antécédants familaux de prolapsus de la
valve mitrale.
J’ai des antécédents familiaux de la maladie
inflammatoire de l’intestin (colite ulcéreuse,
maladie de Crohn)
□
J’ai des antécédents familiaux de
polyarthrite rhumatoïde.
□
Je bois de l’eau dure (qui illimine le zinc).
□
Je bois plus de trois consommations d’alcool par
semaine.
□
Je transpire excessivement.
□
J’ai des antécédents familiaux de problèmes
érectiles.
J’ai la prostate inflammée ou hypertrophiée
□
□
J’ai des antécédents familiaux de diabète.
□
J’ai un faible apport en son de blé, germe de blé,
amandes, noix de cajou, sarrazin et
légumes vert foncé et feuillus.
FEMMES SEULEMENT:
□
Je souffre du syndrome prémenstruel.
□
Total des cases cochées: ___/24
Total des cases cochées: ___/19
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Bien-être
C orps - Esprit |5
Additional Notes
Overview
Part 1 (Acides gras):
/15
Part 2 (Dopamine):
/6
Part 3 (Sérotonine):
/15
Part 4 (GABA):
/8
Part 5 (Acétylcholine):
/8
Part 6 (Vitamine D):
/17
Part 7 (Magnésium):
/24
Part 8 (Zinc):
/19
Recommandations
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