inscription-camp-rvbc-octobre-2016

INSCRIPTION CAMP DE BASKET ROCHE VENDEE BASKET CLUB
Ce dossier est à retourner à l’adresse suivante avant le Lundi 17 Octobre 2016
BOISELLIER Tristan
6 rue du Pasteur Luther King
Résidence Atria B12
85000 La Roche sur Yon
La prise en compte de l’inscription se fera après la réception du dossier complet (fiche d’inscription complétée et signée,
montant du règlement).
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
NOM : ……………………………………………………..
PRENOM : ……………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° tél en cas de problème : ………………………………………………
Adresse mail : ………………………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………..
Club : ………………………………………………..
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) monsieur, madame ………………………………….. père, mère, tuteur* de …………………………………
autorise mon enfant à participer au camp mini le jeudi 20 au vendredi 21 octobre 2016 / camp juniors du lundi 24 au
mercredi 26 octobre 2016 * organisé par La Roche Vendée Basket Club.
* rayer la mention inutile
-
J’autorise les responsables du camp de basket de La Roche Vendée Basket Club à prendre toutes les mesures
nécessaires concernant la bonne santé de mon enfant.
Je certifie que mon enfant est licencié FFBB ou possède une assurance pour les activités extras-scolaires.
Merci de fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique du basketball pour les enfants qui ne seraient pas
licenciés auprès de la FFBB.
A………………………………………, le ……………………………
Signature du responsable légal