fiche d`inscription riviera basket camp

FICHE D'INSCRIPTION
RIVIERA BASKET CAMP
Fiche à renvoyer, accompagnée des pièces suivantes à :
M. Gallot Georges 247, rue de l'Argentière 83600 Fréjus
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1 enveloppes timbrées+adresse
Fiche sanitaire de liaison
Copie de la licence FFBB ou certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive
datant de moins de 3 mois
Totalité ou acompte (50% du prix du stage)
La cotisation annuelle est incluse dans le prix du séjour.
Vous recevrez sous 48 heures une confirmation d'inscription
Solde à régler au plus tard 7 jours avant le début du camp
Pour toute inscription à moins de 7 jours du départ joindre la totalité du règlement
Possibilité d'échelonner le règlement. Jusqu'à trois mois en joignant les chèques et en indiquant les
dates d'encaissements souhaitées.( nous contacter pour tout renseignement au 06 22 73 45 57)
Nom et prénom du stagiaire : ...................................................................... .............................
Age :.......................................,
N° de sécurité sociale ( prenant en charge le stagiaire )....................................................................
Adresse : ….....................................................................................................................................
E.mail :.............................................................................................................................................
Téléphone : ….................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence : Nom............................................., tél :..................................
PRIX DES CAMPS
FORMULE EXTERNE (F1): 110 euros ( du lundi matin au vendredi soir ) repas du midi non inclus
FORMULE EXTERNE (F2): 150 euros ( du lundi matin au vendredi soir ) repas du midi inclus
FORMULE INTERNE (F3) : 320 euros ( du lundi matin au vendredi soir )
FORMULE INTERNE AVEC OPTION J-1 (F4): 355 ( du dimanche après-midi au vendredi soir )
CAMP A LA JOURNEE (F5) : 40 euros ( repas du midi inclus ) et 25 ( repas du midi non inclus )
REGLEMENT
Chèque à l'ordre de Destination Basket
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Possibilité d'échelonner en 3 mensualités maximum
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Assurance annulation : 10 Euros ( facultatif)
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Désistement : En cas désistement, les sommes versées seront remboursées moins 60 Euros
pour frais de dossier.
Je règle :
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Le montant total ….................................Euros
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L'acompte................................................Euros
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L'assurance annulation............................Euros
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Total :
…...................................Euros
DATES ET FORMULE CHOISIES
Cocher la la date et la formule choisie
SÉJOUR 1 : du 21 au 25 octobre 2013
F1
SÉJOUR 2 : du 24 au 28 Février 2014
F2 q
SEJOUR 3 : du 21 au 25 Avril 2014
F3 q
q
F4 q
F5 q
( indiquer les jours de participation )
….................., …..............., …..........., …......................
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné : .................................. ........................................... représentant légal
de :............................. .......................
certifie avoir pris connaissances des conditions générales et les accepte.
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Certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile
Autorise toute intervention chirurgicale, anesthésie comprise, rendue nécessaire par l'urgence,
après avis médical.
Accepte de rembourser les frais médicaux ou hospitaliers engagés par Destination Basket pour
mon enfant.
Informé que mon enfant peut être renvoyé du camp sans remboursement si sa conduite
perturbe celui-ci.
Fait à : ................................................., le....................................................
Signature :
ACCUEIL ET CLÖTURE
Gymnase municipal 06310 Beaulieu sur mer
Internes : dimanche 20 de 17 à 18 heures (F4) ou lundi 21 à 9 heures (F3)
Externes : lundi 21 à 9 heures
Destination Basket se réserve le droit d'annuler un séjour en cas d'insuffisance d'enfants inscrits
Association loi 1901 - n° déclaration 0061023147.Siret 51365360000017
internet : www.stage-basket06.com Mail : [email protected] et
[email protected] Tel : 06 22 73 45 57