Interprétation des résultats bactériologiques sur - CClin Sud-Est

Quelles Eaux ? Quels usages?
Interprétation des
résultats bactériologiques
sur prélèvements
d’eau froide sanitaire
Eau sanitaire
=
eau
chaude
ou froide
destinée à la
consommation
humaine
Dr O. BELLON
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2
Lyon mai 2012
Potabilité
Potabilité
• Les eaux sanitaires sont cadrées par des exigences en termes de
seuils dits de potabilité : les critères sont d'ordre
– microbiologiques,
– organoleptiques
– physico-chimiques.
•
Principaux indicateurs de qualité microbiologiques selon
réglementation concernant les eaux chaudes et froides sanitaires
–
–
–
–
–
Flore aérobie revivifiable ;
E.coli, coliformes ;
Légionelle ;
Pseudomonas aeruginosa ;
Autres : virus, Cryptosporidium et giardia
3
• Eau distribuée
•
Sont soumises aux contraintes des eaux destinées à la consommation
humaine toutes les eaux destinées
– à la boisson,
– à la cuisson, d’aliments
– à la préparation de mets
– au nettoyage d’objets entrant en contact avec les denrées alimentaires.
– ou à d'autres usages domestiques
– toutes les eaux utilisées dans les entreprises alimentaires pour
préparer de substances, destinées à la consommation humaine
– Tous les usages rajoutés : eaux pour traitement des endoscopes,
brumisateurs en 2011
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Potabilité
• Eau distribuée
•
• Eau maximum 20°C
Toutes ces eaux doivent remplir trois conditions :
– ne doivent pas contenir un nombre ou une concentration de
micro-organismes, de parasites ou de toutes autres substances
constituant un danger potentiel pour la santé des personnes ;
– elles doivent être conformes aux limites de qualité (valeurs
obligatoires).
– elles doivent satisfaire à des références de qualité (valeurs
indicatives d'une bonne qualité mais dont le non respect
ponctuel n'engendre pas de risque pour la santé).
2011
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6
Potabilité
Potabilité
• Eau distribuée
•
directive européenne n°98/83 remplace la directive du 15 juillet
1980 relative à la qualité des eaux destinées à la consommation
humaine.
•
Son contenu a été transposé en droit français par le décret 20011220 (décret n° 2001-1220 du 20 décembre 2001 relatif aux eaux
destinées à la consommation humaine, à l'exclusion des eaux
minérales naturelles. ( texte intégré dans le Code de la santé
publique (article L 1321))
•
Arrêté du 11 janvier 2007
•
•
•
•
7
La qualité de l'eau potable est soumise à deux types de contrôles,
un contrôle officiel,
– ponctuel,
– relève de la compétence des pouvoirs publics (ARS).
– Il s'agit là du contrôle réglementaire fondamental
une autosurveillance
– permanente
– par les exploitants
L'arrêté d'autorisation délivré par le préfet détermine les points
où les prélèvements aux fins d’analyse doivent être pratiqués :
– au niveau de la ressource
– au niveau de la production, c'est-à-dire après traitement et
avant l'envoi de l'eau dans le réseau de distribution
– au niveau du réseau de distribution ;
– au point de consommation : innovation du décret 2001-1220
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Le prélèvement des échantillons
potabilité
• Site : Résultats-du-contrôle-sanitaire-dela-qualité-de-l-eau-potable.html sur
sante.gouv.fr
•
•
Choix des points de prélèvement sur les réseaux d’eaux
Modalités pratiques pour effectuer les prélèvements d’eau sur le
terrain en fonction du type d’eau
– Planification (temps, espace)
– Préleveur formé
– Préleveur habilité
•
•
Stockages et transport des échantillons
Analyses
– méthodes de référence pour les principaux indicateurs qualité et
microorganismes pathogènes : longues +++
– méthode de PCR en temps réel
– méthode d’ATP-métrie quantitative
9
•
Quel labo?
10
recommandations
• Les analyses et laboratoire :
– Pour les analyses microbiologiques de l’environnement, il n’existe
pas de GBEA l’établissement doit s’assurer de la mise en place d’une
démarche qualité par le laboratoire et élaborer un cahier des charges
détaillé.
– l’accréditation par le COFRAC ou un organisme européen équivalent
n’est pas obligatoire,
– elle est fortement conseillée pour la réalisation de contrôles
microbiologiques de l’environnement
– Attention référentiel 17025 différent de celui des analyses de biologie
médicale
– L’agrément du laboratoire délivré par le ministre chargé de la santé
n’est obligatoire à ce jour que pour l’analyse des eaux destinées à la
consommation humaine, des eaux de piscine et de baignade
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aménagée dans le cadre de la réglementation.
O.B. Menuires 03/2003
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Potabilité
•
•
références réglementaires :
– Le code de la santé publique relatif aux eaux destinées à la
consommation humaine à l'exclusion des eaux minérales
naturelles.
– L'arrêté du 11 novembre 2005 sur la température de l'eau
sanitaire.
– Le décret et l'arrêté du 11 janvier 2007 sur les eaux sanitaires
et les eaux embouteillées.
normes et règles de l'art :
– La norme NF EN 1717 Protection contre la pollution de l'eau
potable dans les réseaux intérieurs et exigences générales des
dispositifs de protection contre la pollution par retour
– Les Guides Techniques du CSTB pour les réseaux sanitaires à
l'intérieur des bâtiments de 2003 et 2005.
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14
recommandations
• Organisation des prélèvements et transport des
échantillons
– standardisation +++++++
– opérateur formé et tenue de l’opérateur adaptée au site
– identification de l’échantillon
• informations classiques : site, date, heure, identité
• informations susceptible d’être prise en compte dans la
technique d’analyse et pour l’interprétation des résultats
– le moment de réalisation du prélèvement
– les caractéristiques de l’installation contrôlée
• point d’eau équipé ou non d’un filtre terminal,
– les problèmes éventuels rencontrés lors du prélèvement.
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16
O.B. Menuires 03/2003
recommandations
• prélèvements et transport des échantillons
Les bases pour interpréter
– mesures complémentaires
• mesure de la température,
• taux de désinfectant résiduel (eau),
– Le volume en fonction du contrôle réalisé.
– Le délai et les conditions d’acheminement de l’échantillon
• doivent assurer la survie des micro-organismes collectés
• sans en favoriser le développement,
• ni celui de la flore associée.
• Le transport doit être le plus rapide possible et en
cohérence avec la réglementation.
– Certains neutralisants devront être associés aux prélèvements
lorsque c’est nécessaire.
• Connaitre
• reconnaitre
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O.B. Menuires 03/2003
Lecture des résultats
• Validité du laboratoire
• COFRAC
– Cofrac?????
recommandations
• Un compte-rendu de résultats comportant :
Lecture des résultats
– l’identification du laboratoire
– l’identification du préleveur
– la date, la nature et le lieu du prélèvement, la technique de
prélèvement, l’utilisation et la nature d’un éventuel neutralisant
ou tout élément susceptible d’interférer
– l’indication de l’analyse : démarche qualité, épidémie….. la
technique utilisée
– les résultats
– une conclusion comportant un commentaire faisant référence à
des niveaux seuils quand ils existent
– l’identification du responsable du laboratoire.
– La participation à des essais interlaboratoires (intercalibration)
régionaux ou nationaux.
• Les items recommandés
– Guide gestion de l’environnement dans les
centres de santé
– COFRAC
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•
O.B. Menuires 03/2003
Lecture des résultats
•
• Analyse du résultat
– Correctement fait ?:
•
•
•
•
•
bon endroit,
bon horaire,
bien prélevé, bien transporté,
bien techniqué……
bien transcrit…..
– Si oui : prélèvement isolé ou non
– Si oui : vérification des antérieurs et analyses
similaires….
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•
•
Nosobase
– « Au CH les dialyseurs utilisent maintenant la technique
d'hémodiafiltration.
– Nous avons eu un soucis avec deux analyses (soucis qui seraient
peut-être en rapport avec des travaux à l'étage supérieur)
(1 colonie au lieu de zéro)
– Le PH d'hygiène (EOH) fait enquête et téléphone au CCLIN.
Ci joint ses conclusions.
• La filtration n'est pas faite sous hotte
• Remarques : Frésénius recommande : s'assurer que le
laboratoire réalise les analyses sous un flux laminaire et en
utilisant la connexion bleue (plus proche de la poche)
Dr L Simon, coordonnateur du C CLIN EST et ancien
responsable du laboratoire d'hygiène de Nancy écrit
– « Si les échantillons d’eau ne sont pas filtrés dans un
environnement maîtrisé, les résultats microbiologiques n’ont
aucune valeur ».
17025 : pas de contact entre les analyses d’environnement et les
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analyses de biologie médicale
Signification des différents indicateurs de
contamination microbiologique
Les limites de qualité
•
• Le germe
– d’origine fécale
• Entérocoque, E.coli
–
•
d’origine tellurique
• Anaérobie sulfitoréducteurs
– d’origine…….hydrique : Croissance dans les biofilms!
• Pseudomonas, stenotrophomonas, Serratia marcescens,
Legionella pneumophilia, mycobactéries non-tuberculeuses
….
– d’origine humaine
• S. aureus
• La quantité
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– Taux normal??????
Niveau exigé.
•
•
Un niveau cible :
• niveau vers lequel l’établissement doit tendre dans des
conditions normales de fonctionnement.
Un niveau d’alerte :
• détecte précocement une dérive potentielle des conditions
de fonctionnement
• doit entraîner la vérification des résultats
• et la mise en œuvre de premières mesures correctives.
• Le niveau d’alerte peut correspondre à une valeur
quantifiée ou à un ensemble de valeurs comprises entre le
niveau cible et le niveau d’action.
Un niveau d’action :
• doit immédiatement déclencher la mise en œuvre de
mesures correctives permettant de revenir rapidement sous
le niveau d’alerte et de tendre vers le niveau cible.
Ces différents niveaux doivent permettre à la fois la protection des
patients les plus fragiles et une gestion raisonnée et raisonnable du
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risque infectieux lié à l’eau dans les établissements de santé.
Le niveau d’alerte doit entraîner
– une étude des origines des écarts avec les analyses antérieures
•
• Lorsque les critères de qualité des eaux sont fixés
par la réglementation ou des circulaires et que cellesci ne contiennent qu’un seul niveau, les différents
niveaux cités précédemment sont confondus et il
n’apparaît qu’une seule concentration
(concentration maximale admissible) ou niveau
exigé.
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prenant en compte la variabilité liée aux prélèvements et aux résultats
analytiques
– par la réalisation de nouvelles analyses ;
– une information immédiate des personnels en charge de la
gestion de l’eau et de l’équipe opérationnelle d’hygiène
– une évaluation de l’étendue de la contamination du réseau
– une vérification du réseau et de son fonctionnement ;
– une mise en oeuvre, si nécessaire des mesures correctives pour
atteindre le niveau cible
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Eaux froides sans traitement (alimentaire)
Niveau d’action dépassé
•
•
•
• Modalités et fréquence de prélèvement
Réaction immédiate :
– une information immédiate des utilisateurs, des personnels en
charge de la gestion de l’eau, du CLIN, de l’équipe
opérationnelle d’hygiène et des personnels des services
concernés
– une restriction ou suppression des usages de l’eau à risque ;
– une recherche immédiate des causes de la contamination ;
– une mise en œuvre d’actions correctives ;
– Vérification et suivi de l’efficacité des actions mises en œuvre.
Les consignes générales d’intervention, préconisées ci-dessus,
doivent être enclenchées dans les secteurs contaminés et ceux
susceptibles de l’être,
Les actions préconisées doivent être maintenues jusqu’à obtention
de résultats d’analyses conformes au niveau cible
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– prélèvement obligatoirement sur le 2ème jet, mousseur enlevé
(qualité de l’eau circulante )
– ajout pour vérifier les conditions réelles d’utilisation d ’un
prélèvement sur le 1er jet possible.
– Aucune fréquence fixée par la réglementation,
– minimum 1 contrôle bactério par tranche de 100 lits et par an
– avec un minimum de 4 contrôles par an pour les
établissements de moins de 400 lits.
– 1 contrôle bactériologique par an sur chaque fontaine.
– 1 contrôle bactériologique par an sur chaque point de
production de glace alimentaire (eau d’alimentation et
30
glaçons).
O.B. Menuires 03/2003
Eaux froides sans traitement (alimentaire)
• Analyse
•
– Numération de la flore aérobie revivifiable à 22°C et 37°C dans
un échantillon de 1 ml (norme EN ISO 6222)
– Recherche de coliformes totaux et d’Escherichia coli dans
des échantillons de 100 ml (normes AFNOR NFT 90-414 / ISO
9308-1).
– Recherche des entérocoques dans un échantillon de 100 ml
(norme AFNOR NFT 90-416 / ISO 7899-2).
– Recherche de bactéries sulfito-réductrices y compris les
spores si les eaux subissent un traitement de filtration (norme
AFNOR NF EN 26461).
Cette analyse de type D1 est complétée par la recherche de
Pseudomonas aeruginosa.
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O.B. Menuires 03/2003
• Pour la numération de la flore aérobie
revivifiable, les dispositions du code de la
santé publique relatives aux eaux destinées
à la consommation humaine à l’exclusion
des eaux minérales naturelles retiennent
comme températures 22°C et 37°C alors
que la norme NF EN ISO 6222 préconise
les températures de 22°C pendant 68h+4h et
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de 36°C pendant 44h+4h.
Eau Guide 2005
• à l’entrée
• Points
d’usage
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potabilité
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Recherche des causes
• Erreur technique
• Site : Résultats-du-contrôle-sanitaire-dela-qualité-de-l-eau-potable.html sur
sante.gouv.fr
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• Contrôler TOUT….
• Eau d’entrée de mauvaise qualité
• Dégradation de l’eau
– Réseau : matériaux, corrosion, biofilm, travaux, retours
inopinés ++++, appareils divers
– Stagnation : « eau qui court n’est jamais mauvaise »
– Température supérieure à 25°C……a-t-elle été
prise….thermomètre vérifié???.....combien de temps après
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l’ouverture du robinet????
Interprétation des indicateurs de suivi
•
•
•
•
•
causes
Connaissance nécessaire de :
ses indicateurs de structure
– plans des réseaux,
– matériaux constitutifs des réseaux,
– nombre de points d’eau, nombre de douches.
ses indicateurs de processus
– données figurant dans le carnet sanitaire, c
– consommation d’eau, de produits filmogènes le cas échéant, de
filtres…
ses indicateurs de résultats :
– résultats des contrôles de l’eau,
– température de l’eau,
– nombre de dysfonctionnements ou de non-conformités…
L’interprétation des résultats des indicateurs de suivi se fait en
référence
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– à un niveau d’exigence
– et à un seuil d’inacceptabilité préalablement définis.
• Connaissance du réseau :
• tous les points sont connus et répertoriés et leur
raccordement au réseau d’eau alimentaire régulièrement
vérifié.
• Tous les matériels interposés sur le réseau sont répertoriés
et vérifiés
– y compris les ballons de stockage, fontaines, systèmes
de dialyse
• Tous les matériels terminaux sont entretenus et vérifiés :
– mousseurs, pommeaux, robinets (plan de
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maintenance)
conclusion
Au total
•
Sur une analyse
– Il s’agit bien de l’analyse planifiée
– Quantification du risque ++++++
– Estimation de la possibilité de résultats similaires sur d’autres points de la
structure
– Correctement prélevée et transportée
•
•
le niveau de maîtrise à atteindre repose sur la mise en œuvre de
démarches d'analyse des risques et sur la définition de niveaux de qualité
adaptés à chaque grand type de situation qu’il faut connaitre.
•
L’application des mesures d’hygiène et d’une maintenance préventive
rigoureuse par un personnel formé et motivé doivent permettre d’obtenir
et maintenir ces niveaux de qualité : qu’il faut vérifier.
•
La surveillance de cette maîtrise passe, en priorité, par les contrôles des
procédés auxquels, sous certaines conditions, on peut associer des
indicateurs de résultats incluant les prélèvements microbiologiques
d’environnement : qu’il faut interpréter rapidement et correctement
Discussion avec le préleveur
– Correctement analysée
•
Discussion avec le laboratoire
– Isolée ou répétée
•
Temps et ou espace
– Planifier et faire un ou des prélèvements de contrôle
– Rechercher les causes possibles et les éliminer au fur et a mesure des
investigations
•
•
Discussion avec les plombiers, les services techniques, les services des eaux de la ville
Sur un récapitulatif évolutif
– Analyse de la courbe
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O.B. Menuires 03/2003
Conclusion
Légionelles
• Il faut toujours se rappeler que les contrôles
d'environnement ne sont pas :
– des prévisions du risque infectieux,
– des certificats de conformité,
– des certificats de bonne ou de mauvaise conduite
– des certificats de bonne conscience (surtout s’ils sont
négatifs mais faits à des moments ou endroits favorables)
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• Recherche sur eaux chaude (hors sujet) et eaux
froides……si trop chaudes….
• Un cas de contamination lors de troubles de la déglutition
• « Il convient donc de veiller à ce que la température de
l’eau froide n’augmente pas au-dessus de 20°C (la
référence de qualité réglementaire est de 25°C) »
• Depuis 2002 :
– Suivi des paramètres température et légionelles dans les réseaux
d'eau froide
•
•
•
•
•
Plusieurs points d'usage représentatifs (2 ou 3).
Prélever l'eau après écoulement de 2 à 3 minutes.
au niveau d'un robinet simple bec, si possible
Température : 1 fois/semaine.
Si la température est > 20 °C :
– il est nécessaire d'en déterminer la cause et d'y remédier
– la recherche de légionelles est préconisée.
– Si les analyses effectuées montrent une présence de légionelles, il est
nécessaire de se conformer aux niveaux d'intervention préconisés
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O.B. r Menuires 03/2003
legionelles
•
Piscine afsset 2010
Choix des laboratoires. (article 5 de l’arrêté de 2010)
– « Le responsable des installations fait réaliser les prélèvements d'eau et
analyses de légionelles par un laboratoire accrédité pour le paramètre
légionelles par le Comité français d'accréditation ou tout autre organisme
d'accréditation équivalent européen signataire de l'accord multilatéral pris
dans le cadre de la coordination européenne des organismes
d'accréditation. »
•
Délais d'application.
– « Pour les établissements de santé et les établissements sociaux et médicosociaux d'hébergement pour personnes âgées,
• les dispositions du présent arrêté, à l'exception de celles mentionnées à l'article
5, s'appliquent à compter du 1er juillet 2010.
• Les dispositions mentionnées à l'article 5 s'appliquent à compter du 1er janvier
2012.
– Pour les hôtels et résidences de tourisme, les campings, les autres
établissements sociaux et médico-sociaux et les établissements
pénitentiaires, les dispositions du présent arrêté s'appliquent à compter du
1er janvier 2011.
– Pour les autres établissements recevant du public, les dispositions du
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présent arrêté s'appliquent à compter du 1er janvier 2012.
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