Circuit CAROLE 13-14-15 Septembre 2013 PILOTE NOM prénom

Circuit CAROLE
T ROPHEES GERARD JUMEAUX
13-14-15 Septembre 2013
BULLETIN D ENGAGEMENT - ENTRY FORM
A retourner complété avec votre règlement à l ordre des AMIS DE GERARD JUMEAUX à
AMIS DE GERARD JUMEAUX 21 avenue de l Etoile 94340 JOINVILLE (France)
tél . 00 33 (0)1 55 96 05 34 e-mail : [email protected]
WWW.TROPHEESJUMEAUX.COM
Clôture des inscriptions / Closing date for registrations : 30 août 2013 / august 30th 2013. Après cette date, une majoration de 15 !. sera demandée.
PILOTE
NOM prénom :
adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Téléphone :
mail :
date naissance :
Permis de conduire N°
délivré le :
MARQUE / Mark
.
TYPE / Model
CYLINDREE /Capacity
50 cc !
Année de la moto / Year
..
Type et année du moteur (si pas d origine) / engine type / year (if different)
125 ! 500 cc !
500 et plus !
Challenge 125 !
Gros monos !
.
2Temps !
Tourisme !
Les séries seront constituées par nos soins selon notre sélection. Le fait de cocher une case ne constitue qu'une option de votre part
Je m'inscris pour les séances du :
Samedi / Dimanche.................................140 "
Vendredi / Samedi / Dimanche............. 180 "
Cocher la case A
COMRP IS DANS
L'ENGAGEME NT
Option 1
Option 2
Option 3
Option 4
TOTAL
Cocher la case A
Option 1
0"
25 "
40 "
50 "
Option 2
Option 3
Option 4
140 " + A =
0"
25 "
40 "
50 "
TOTAL 180 " + A =
R ég l e m en t pa r c hè q u e o u vi r e m en t b an c a ir e
P SS T F R PP S C E
O p t i o n 1 ( co m p r is d an s
l e n g ag e m e nt )
Option 2
Option 3
Option 4
COMRPIS D ANS
L'ENGAGEME NT
I ba n
:
F R 2 1 2 0 0 4 1 0 1 0 1 2 4 1 1 2 9 7 9 V 03 3 8 6
BIC
Indemnités journalières Franchise 30 jours
Durée maximum 365 jours
Invalidité partielle
+ 5%
Capital décès
+ invalidité permanente et totale
0 "
15 245 "
15 245 "
1 5 . 0 0 " / jour
2 0 . 0 0 " / jour
3 0 . 0 0 " / jour
15 000 "
20 000 "
30 000 "
15 000 "
20 000 "
30 000 "
**
JOINDRE UNE PHOTO DE LA MOTO ET DU PERMIS DE CONDUIRE.
Tout dossier incomplet sera rejeté
Date
signature obligatoire :
La sélection des participants sera faite après la
clôture des engagements le 30 août 2013
Observations :
:
Ne rien inscrire.
Reçu le
réservé à l organisateur
Banque