FICHE D`INSCRIPTION Stages linguistiques pour étudiants français
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FICHE D`INSCRIPTION Stages linguistiques pour étudiants français
FICHE D’INSCRIPTION Stages linguistiques pour étudiants français apprenant le russe. Année 2011-2012 □M □ Mme Nom _____________________________ Prénom _______________________ Date de naissance ________________ Lieu de naissance_________________ Passeport № _____________ , délivré ____________, expirant____________ Adresse domicile_________________________________________________ Ville______________________________Code postal ____________________ Téléphone_______________________________________________________ Portable________________________________________________________ E-mail__________________________________________________________ Etablissement de stage en Russie (merci de cocher une seule case) : □ Université pédagogique d’Etat A. Hertzen à Saint-Pétersbourg □ Institut d’Etat de langue russe A. S. Pouchkine à Moscou Etablissement d’études en France : Adresse et téléphone de l’établissement_______________________________ _______________________________________________________________ Année d’études___________________________________________________ Niveau de connaissance du russe (merci de cocher une seule case) : □ faux-débutant □ moyen □ supérieur Avez-vous déjà bénéficié de ce programme en 2009-2011 ? □ oui □ non Fait à ___________ le_________________Signature