Formulaire d`adhésion Association AUDACE

 Association Urbaine de Développement Artistique et de Culture d’Expression Formulaire d'adhésion Association AUDACE ¤ Adhésion individuelle Nom : .......................................................... Prénom : ................................................. Date de naissance :………………………………… Adresse : ............................................................................................................................... Code Postal : ................... Ville : ............................................................................................ Pays : ....................................................................... (*)Téléphone portable : ........................................................... Adresse e-­‐mail : ........................................................ (*)Site Internet : .......................................................................................................... (*) : Facultatif ¤ Je déclare souhaiter devenir membre de l'association AUDACE pour une durée d'1 an. À ce titre, je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur (s'il y a lieu) et verse une cotisation de 20€ (artiste) ou 10€ (bénévole). Je règle par : ‫ ם‬ Chèque (à l'ordre de « Association AUDACE »). ‫ ם‬ Espèces Fait à .........................................., le __/ __/ ____ Signature : Envoyer ce formulaire imprimé dûment rempli ainsi que le règlement à : Sylvain Pagant / Association AUDACE, 8, rue Elsa Triolet 21 800 QUETIGNY FRANCE Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, contactez l'association à l'adresse contact@audace-­‐dijon.com Association à but non lucratif régie par la loi 1901 Association AUDACE, 8, rue Elsa Triolet 21 800 QUETIGNY FRANCE – tél: 06.16.88.10.20