Formulaire Renouvellement Carte

DEMANDE DE MISE EN OPPOSITION
ET DEMANDE DE NOUVELLE CARTE
Demande à remettre à Amandine Carton (Bureau B4.23)
Je soussigné(e) :
N° Etudiant :
Né(e) le :
à
Adresse :
Sollicite la mise en opposition définitive de ma carte pour le motif suivant :
-
carte perdue
-
carte volée
-
fin du statut d’étudiant
-
autres (à préciser)
(Barrer les mentions inutiles)
Fait à
, le
Pour le remplacement de votre carte, merci de :
-
joindre une copie du procès-verbal de perte ou de vol établi auprès d’un commissariat de police
ou une attestation sur l’honneur de perte
-
un chèque de 10 euros à l’ordre de l’agent-comptable de l’IEP de Lille (Tarif adopté par le CA de
l’IEP lors de sa séance du 23 juin 2011)
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CADRE RESERVE A L’ETABLISSEMENT
Nouvelle carte n° :
Délivrée le :
Signature de l’étudiant :