attestation de prise en charge

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE
ET DE L’ENSEIGNEMENT TECHNIQUE
REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE
UNION – DISCIPLINE – TRAVAIL
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE
Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………………..
Profession : …………………………………………………………………………………………...................
Demeurant à :……………………………………………………………………………………………………
Quartier :………………………………………………………………………………………………………….
Villa ou appartement N° :……………………………………………………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : Bureau………………………….Domicile :……………………..Cellulaire……………..……
Père,
Mère, ou
Tuteur (1) :
De l’élève :……………………………………………………………………………………………………….
Matricule :
Qui sollicite son inscription au :……………………………………………………………………………….
En classe de …………… pour l’année scolaire 20…../ 20…..
Déclare prendre ledit élève en charge et m’engage à rembourser à l’établissement
toute dégradation, perte ou vol de matériel et/ou de mobilier imputable à :
Mon fils,
Ma fille,
Mon ou ma pupille (1)
Fait à……………………………………le………………………….20…..
Signature légalisée
(1) Cocher la case correspondante