formulaire d`adhesio n

FORMULAIRE D’ADHESION
Groupe
Groupe de
de Support
Support
Contre
le Cancer
Cancer
Contre le
Clos Racket Tennis Club, rue la Grotte, Turgeau. Port-au-Prince, Haïti -- BP 614
Téléphone: 2244-9749 ; 2510-4601 ; 2947-4722
Email: [email protected]
Date du jour: ____________________________
Nom de la Société: ___________________________________________________________________________________
Personne à contacter : ________________________________________________________________________________
Sphère d’activité : ____________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________
NOTRE MISSION
E-mail : ____________________________________________________________________________________________
Eduquer, Informer, Conscientiser
Cellulaire: __________________________________________________________________________________________
la population haïtienne sur le
Téléphone : ______________________________________________________________________________________
cancer, et l’importance de son
dépistage précoce.
Site Internet : ______________________________________________________________________________
Etablir un réseau de support
entre les cancéreux et leurs
proches.
Apportez-nous votre aide en adhérant à l’une de ces propositions,
Devenez :
™
™
™
™
Membre Donateur Montant : _______________________________________
Cotisation annuelle ___
Cotisation mensuelle ___
Autres (Spécifiez)
________________________________________
Faciliter aux patients défavorisés
les examens de dépistage
précoce et l’acquisition des
médicaments contre le cancer.
NUL N’EST A L’ABRI DU CANCER
Signature : _______________________
FORMULAIRE D’ADHESION
Groupe de Support
Contre le Cancer
Clos Racket Tennis Club, rue la Grotte, Turgeau. Port-au-Prince, Haïti -- BP 614
Téléphone: 2244-9749 ; 2510-4601 ; 2947-4722
Email: [email protected]
Etat civil :
Date du jour: ____________________________
Nom : ___________________________________ Prénom : _____________________________________________
Date de Naissance ______________________________ Lieu de Naissance_________________________________
Profession : ____________________________________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________
____ Marié (e)
____ Veuf (ve)
____ Divorcé (e)
____ Célibataire
____ Autre
E-mail ________________________________________________________________________________________
NOTRE MISSION
Cellulaire ______________________________________________________________________________________
Eduquer, Informer, Conscientiser
la population haïtienne sur le
Boite Postale _________________________________________________________________________________
cancer, et l’importance de son
dépistage précoce.
Téléphone _____________________________________________________________________________________
Où avez-vous entendu parler du GSCC_______________________________________________________________
Apportez-nous votre aide en espèces ___ ou en nature ___ en adhérant à l’une de ces propositions,
™ Membre actif :
Cotisation annuelle
™ Membre Donateur
Cotisation annuelle
™ Collaborateur
™ Autres (spécifiez)
Devenez :
(qui participe personnellement aux activités du GSCC).
___ Cotisation mensuelle ___
(minimum 5000 gdes par mois).
___ Cotisation mensuelle ___
________________________________________
________________________________________
Etablir un réseau de support
entre les cancéreux et leurs
proches.
Faciliter aux patients défavorisés
les examens de dépistage
précoce et l’acquisition des
médicaments contre le cancer.
NUL N’EST A L’ABRI DU CANCER
Signature : _______________________