Questionnaire relatif à l`identification des Personnes

Questionnaire relatif à l’identification des Personnes Politiquement Exposées
A compléter par les particuliers:
Exercez-vous ou avez-vous exercé une fonction publique importante telle que mentionnée au point A de l’explication en page 2?
Oui o
Non o
Si oui, mentionnez une ou plusieurs fonctions de la personne politiquement exposée. Référez-vous à la liste du point A de l’explication:
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Nom, prénom de la personne politiquement exposée:
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Date du début de la fonction:
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Date de fin de la fonction: ]] ]] ]]]]
Êtes-vous un membre de la famille – telle que visée au point B de l’explication – d’une personne qui exerce ou qui exerçait une fonction publique importante?
Oui o
Non o
Si oui, mentionnez une ou plusieurs fonctions de la personne politiquement exposée Référez-vous à la liste du point A de l’explication:
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Nom, prénom de la personne politiquement exposée:
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Date du début de la fonction:
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Date de fin de la fonction: ]] ]] ]]]]
Lien de famille vis-à-vis de la personne politiquement exposée - mentionnez un des liens de famille de la liste du point B de l’explication: ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
À compléter par les sociétés et autres entités juridiques (comme les ASBL ou associations de fait):
Y a-t-il, parmi les actionnaires de contrôle ou les administrateurs actifs/non actifs ou les mandataires de la société ou de l’entité juridique, une ou plusieurs personnes qui exercent ou qui ont exercé une fonction publique de premier plan, ou avez-vous des relations
commerciales étroites avec une personne politiquement exposée telle que visée au point A de l’explication?
Oui o
Non o
Si oui, mentionnez une ou plusieurs fonctions de la personne politiquement exposée. Référez-vous à la liste du point A de l’explication:
Nom, prénom de la personne politiquement exposée:
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Qualité de la personne politiquement exposée (mentionner une seule des qualités suivantes: actionnaire de contrôle,
administrateur actif/non actif, mandataire ou relations d’affaire): ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Date du début de la fonction:
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Date de fin de la fonction: ]] ]] ]]]]
La société ou l’entité juridique est-elle constituée en faveur d’une personne qui exerce ou qui a exercé une
fonction publique telle que visée au point A de l’explication?
Oui o
Non o
Si oui, mentionnez une ou plusieurs fonctions de la personne politiquement exposée figurant dans la liste du
point A de l’explication:
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[email protected]
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t : +32 (0)3 289 28 88 (nl)
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f : +32 (0)3 281 21 54
Nom, prénom de la personne politiquement exposée:
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Date du début de la fonction:
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Date de fin de la fonction: ]] ]] ]]]]
Nom du client/société:
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Numéro de compte: (si vous n’avez pas encore de numéro de compte, nous compléterons pour vous.)
Date:
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Signature:
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Explication et définitions des personnes politiquement exposées:
A. Par ‘personne politiquement exposée‘ il faut entendre: une personne physique – qu’elle vive en Belgique ou à l’étranger qui occupe ou s’est vue confier une fonction publique importante et notamment:
• les chefs d’État, les chefs de gouvernement, les ministres, les ministres délégués et les secrétaires d’État;
• les parlementaires ou les membres d’organes législatifs similaires;
• les membres des organes dirigeants des partis politiques;
• les membres des hautes cours de justice, des cours constitutionnelles ou d’autres hautes juridictions dont les décisions ne sont pas susceptibles de recours, sauf circonstances exceptionnelles;
• les membres des cours des comptes ou des conseils ou directoires des banques centrales;
• les ambassadeurs, consuls, chargés d’affaires et les officiers supérieurs des forces armées;
• les membres des organes d’administration, de direction ou de surveillance des entreprises publiques;
• les directeurs, les directeurs adjoints et les membres du conseil d’une organisation internationale, ou les personnes qui occupent une position équivalente en son sein.
B. Par ‘membre de la famille’ d’une ‘personne politiquement exposée’, il faut entendre:
• le conjoint d’une personne mentionnée sous A, ou une personne considérée comme l’équivalent d’un conjoint,
• les enfants d’une personne mentionnée sous A, et leurs conjoints, ou les personnes considérées comme
d’une personne politiquement exposée ;
l’équivalent d’un conjoint, d’une personne politiquement exposée ;
• les parents d’une personne mentionnée sous A.
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