FICHE MEDICALE (ANNEE SCOLAIRE 2015/2016)

FICHE MEDICALE (ANNEE SCOLAIRE 2015/2016)
MEDICAL FORM (SCHOOL YEAR 2015/2016)
Nom / Surname : ………………………………………………………………………………………………....
Prénom / First name : …………………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance / Date and place of birth : ………………………………………………………….
Classe / level : …………………………………………………………………………………………………….
ASSURANCE / INSURANCE
Nom de l’assurance médicale / Name of Medical Aid :…………………………………………………………
Adresse et n°de tél de l’assurance / address and tel number of the Medical Aid :
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Numéro du contrat / Medical Aid number : …………………………………………………………………….
Centre hospitalier associé / Affiliated hospital center :
Mornigside Mediclinic

Sandton Mediclinic

Netcare Sunninghill Hospital

Autre / Other : ………………………………………………………………………………………………………
CONTACT
Tél domicile / home number : ………………………………………………………….....................................
Tél père (ou représentant légal) / tel father (or legal representative) :
portable / cell phone …………………………………………travail / work :…………………………………..
Tél mère (ou représentant légal) / tel mother (or legal representative) :
portable / cell phone ………………………………………travail / work :…………………..…………. ……..
En cas de besoin, et dans l’impossibilité de joindre les parents, nom et téléphone de 3 parents, amis ou
voisins pouvant éventuellement venir chercher l’élève ou le prendre en charge à l’hôpital / In case of
emergency and impossibility to reach the parents, name and phone numbers of 3 relatives, friends or
neighbours that can possibly pick up the child or take care in hospital.
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Renseignements familiaux (maladie, jumeau, adoption, séparation des parents, divorce, décès,
remariage….)
Family information (disease, twin, adoption, parental separation, divorce, death, remarriage ....)
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Renseignements médicaux (antécédents médicaux et chirurgicaux, maladie chronique, handicap ou
maladie invalidante pouvant nécessiter des aménagements particuliers dans le cadre scolaire, allergies,
traitement d’urgence, dispense de sport) :
Medical information (medical and surgical history, chronic illness, disability or disabling disease that may
require special accommodations at school, allergies, emergency treatment, sport exemption):
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LYCEE FRANÇAIS JULES VERNE NPC – Registration No. 2011/009464/08
Établissement homologué par le ministère français de l’Éducation nationale
Corner Bauhinia and Cestrum roads, Morningside ext 40, Sandton - PO Box 556, Morningside 2057, South Africa
Tél.: +27 (011) 884 89 36 | Fax: +27 (011) 884 69 51 | www.lyceejulesverne.co.za
Traitement en cours / on-going treatment :
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Si l’élève a un traitement à prendre régulièrement ou occasionnellement (asthme, migraine, règles
douloureuses, allergie, urgence), il convient de rencontrer l’infirmière pour la mise en place d’un
PAI (Projet d’Accueil Individualisé) dès le début de l’année scolaire, conformément à la circulaire
n°2000-135 du 08.09.2003 relative à l’accueil en collectivité des enfants ou adolescents atteints de
troubles de la santé évoluant sur une longue période.
If the pupil has to take a treatment, regularly or occasionally (asthma, migraine, menstrual pain, allergies,
emergency), a meeting with the nurse of the school is necessary in order to put in place a PAI
(Projet d’Accueil Individualisé – Individual Action Plan) at the beginning of the school year in
accordance with Circular No. 2000-135 of 08.09.2003 regarding the children or teenagers with health
problems evolving over a long period.
Médecin traitant (nom et téléphone) / general practitioner (name and telephone) :
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Vaccinations :
BCG (dates) : …………………………………………………………………………………………….………..
Test tuberculinique (date et résultat/date and result) : ………………………………………………………..
DT polio ou/or Revaxis ou/or Tétravax ou/or Repevax (date du dernier rappel/date of last booster) :
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ROR ou/or Priorix (dates vaccin et rappel/vaccination and last booster dates)
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Hépatite B ou/or Engerix B ou/or Genhevac (dates des 3 injections / dates of the 3 boosters) :
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URGENCE : En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services
de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. Les frais encourus seront à la charge de la famille.
La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital
qu’accompagné de sa famille.
Dans l’intérêt de votre enfant, il est important que cette fiche soit parfaitement renseignée.
EMERGENCY: In case of an emergency, an injured or sick pupil is directed and transported by
emergency services to the most suitable hospital. The costs incurred will be borne by the family. The
family is notified immediately by us. A minor student may not leave the hospital unless accompanied by
his family.
In the interest of your child, it is important that this form be completely filled in.
Vu et pris connaissance/ acknowledgement
Date et signature du représentant légal/date and signature of the legal representative
LYCEE FRANÇAIS JULES VERNE NPC – Registration No. 2011/009464/08
Établissement homologué par le ministère français de l’Éducation nationale
Corner Bauhinia and Cestrum roads, Morningside ext 40, Sandton - PO Box 556, Morningside 2057, South Africa
Tél.: +27 (011) 884 89 36 | Fax: +27 (011) 884 69 51 | www.lyceejulesverne.co.za