DEMANDE DE PASSEPORT

SAISON
2015/2016
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En cas de renouvellement, cochez ici pour report de grades FFKDA (à partir du 1er Dan)
DEMANDE DE PASSEPORT
A retourner accompagnée du règlement et d’une enveloppe timbrée à votre adresse
(50g pour 1 passeport)
à : Ligue Midi-Pyrénées de Karaté & DA – 7 rue André Citroën – 31130 Balma
Nom :________________________________________________________________
Prénoms :_____________________________________________________________
N° de licence : _________________________________________________________
Date de naissance : _____________________________________________________
Adresse ou envoyer le passeport : _________________________________________
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Nom du club :__________________________________________________________
N° affiliation du club :____________________________________________________
● PASSEPORT « JEUNES » (rouge) pour les catégories d’âges allant jusqu’à la catégorie
« Benjamins » inclus :
12.00 € x………=………..
● PASSEPORT « ADULTES » (bleu) pour toutes les catégories y compris pour les enfants qui le
souhaitent. Validité 8 ans.
20.00 € x………=………..
□ KARATE & DA
□ WUSHU
TOTAL : ……………
□ AMV
□ YOSEIKAN BUDO
□KRAV MAGA
Signature
Ordre des chèques à établir au nom de : LMPKDA (Ligue Midi-Pyrénées de Karaté et Discipline Associées).