LIGUE D`ALSACE - Energy Karate Club
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LIGUE D’ALSACE Secrétariat 4 rue de l'Industrie 68440 HABSHEIM DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF remplir un formulaire (modèle ci-contre ou téléchargeable sur le site) et nous le renvoyer au Secrétariat Ligue d'Alsace de Karaté 4 Rue de l'Industrie 68440 HABSHEIM Passeport jeune Passeport classique (à partir de Minime) Passeport KRAV MAGA NOM ……………………………………………………………………….. (Pour les femmes mariées, ajouter le nom de jeune fille) (En majuscules d’imprimerie) accompagné de toutes les pièces nécessaires N° LICENCE Formulaire dûment complété Prénoms………………………………………………. 1 photo d’identité (nom au dos) format 4x4cm Date de Naissance………………………. Lieu de Naissance……………………... Un chèque établi à l’ordre de la Ligue d’Alsace de Karaté LIGUE D’ALSACE 20€ le passeport classique – et KravMaga Secrétariat 12€ le passeport jeune 4 rue de l'Industrie Domicile……………………………………………………………………………….… Une enveloppe affranchie au tarif 50g et libellée à l’adresse retour Délai d'obtention 3 semaines Le prix des passeports sportifs est déterminé en Assemblée Générale de la FFKDA. ………………………………………………………………………………… éventuellement N°Téléphone .......................................................................... adresse mail .......................................................................... Nationalité………………………………… Nom du Club d’appartenance………………………..N° du Club…………..……… Date de la demande ………………………….. Signature du demandeur : (Pour les mineurs, signature du responsable légal)