COMMENT OBTENIR VOTRE PASSEPORT SPORTIF ? La

FICHE DE DEMANDE
OU DE
RENOUVELLEMENT DE PASSEPORT
Discipline
Karaté et DA
Arts Martiaux Vietnamiens
SAISON
2013 - 2014
Krav Maga
NOM
Prénom
Date de naissance
COMMENT OBTENIR VOTRE PASSEPORT SPORTIF ?
La demande de passeport est individuelle.
Elle est présentée par le licencié sur le formulaire normalisé cicontre (également téléchargeable sur le site de la FFKDA),
accompagné d’un chèque du montant déterminé en Assemblée
Générale de la Fédération,
Nationalité
Chaque demande est remise ou adressée à la Ligue
d’appartenance du licencié par lui-même (ou par son Club)
Nom du club
Numéro du club
La Ligue :
- Vérifie les conditions de délivrance,
- Imprime l’identité du titulaire sur l’autocollant,
- Place la photo du titulaire avant de coller l’autocollant à la
1ère page intérieure du passeport, (à faire par le club ou la
ligue)
- Selon la demande du titulaire (ou du Club), tient le passeport
à sa disposition (ou du Club) ou le renvoie à l’adresse indiquée
dans la demande.
Adresse fiable du destinataire du ou des passeports (club ou licencié)
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Email
Tél fixe / portable
12 €
20 €
Karaté + D.A.
autres que AMV
et KM
JEUNE - jusqu'à Benjamin
20 €
Arts martiaux Vietnamiens
20 €
Krav Maga
Coût du passeport saison 2013 - 2014 déterminé en A.G. de
la FFKDA :
- Passeport adulte : 20 €
- Passeport enfant : 12 €
(plus frais d'envoi éventuels)
ADULTE - à partir de Minime
Libeller le chèque à l'ordre de la ligue d'appartenance du licencié
Passeport
Cadre réservé à la commission Passeports
Banque
Délivré le
Chèque
N°
Montant
Délivré le
Global
€