Douleurs neuropathiques post-chirurgicales

19 la douleur
n°
AVRIL 2015
DES RECOMMANDATIONS À LA PRATIQUE
DANS CE
NUMÉRO
DOSSIER P. 1-6
Douleurs neuropathiques
post-chirurgicales
Douleurs neuropathiques
post-chirurgicales
• Épidémiologie
Christian Dualé
Médecin des Hôpitaux, Anesthésiste - Réanimateur
CHU de Clermont-Ferrand, Centre de Pharmacologie Clinique
Inserm, CIC 1405 & U1107 « NeuroDol »
• Physiopathologie
• Prise en charge
BRÈVES P. 7- 8
Les douleurs chroniques post-chirurgicales sont d’identification assez récente, et
tendent à devenir un sujet de préoccupation de la communauté médico-scientifique.
Par exemple, le panel ACTION (Analgesic Clinical Trial Innovations, Opportunities
and Network) de la Food and Drug Administration a suggéré en 2010 de développer
des stratégies de prévention de la douleur chronique liée à la chirurgie[28]. Le rôle de
la neuropathie périphérique dans le développement de ces douleurs chroniques est de
plus en plus évoqué, au point qu’on serait tenté d’en faire une entité spécifique. Cette
démarche doit cependant rester prudente, car l’intrication de la neuropathie avec
d’autres phénomènes (sensibilisation centrale, hyperalgie induite par les opioïdes,
algoneurodystrophie, douleurs myofasciales…) est probable dans de nombreux
cas, et la douleur chronique post-chirurgicale s’inscrit souvent dans le cadre d’un
« syndrome douloureux mixte ». Toutefois, on peut penser que la neuropathie est un
élément majeur de la chronicisation et de la gravité de la douleur post-chirurgicale (4).
Nous développerons le sujet (hormis la question
des amputations de membre) sur les plans épidémiologique (en quoi est-ce un problème de santé
publique ?), physiopathologique (comment et pourquoi se développe la douleur neuropathique postchirurgicale ?), et clinique (que faire en pratique
diagnostique et thérapeutique ?).
■■Épidémiologie
Ce que l’on sait
Bien que ce soit un reflet exacerbé du problème,
les données issues de consultations spécialisées
d’algologie – bien que rares dans la littérature –
Lettre disponible en téléchargement sur le site :
www.institut-upsa-douleur.org
sont explicites : une enquête britannique de 1998
rapportait que 22,5 % des cas motivant consultation avaient un lien avec une chirurgie (12) , fait
confirmé par une enquête française de 2007.
Il faut ajouter qu’environ 35 % des files actives
espagnoles en algologie sont suspectes de neuropathie (26) alors que la prévalence de la douleur
neuropathique (toutes causes confondues) est
estimée entre 6,9 et 10% de la population générale (27) .
Une enquête de population ciblant la douleur persistant après chirurgie et réalisée en 2007-2008 à
Trømsø en Norvège a révélé, sur les 2 043 sujets
ayant déclaré avoir eu une chirurgie plus de trois
Dossier
Douleurs neuropathiques post-chirurgicales • n°19 • avril 2015
mois auparavant, que 40,4 % d’entre eux
avaient une douleur persistante au site opératoire ; 18,3 % une douleur « modérée à
sévère » ; 6,6 % une douleur sévère (20) . Le
quart de ces opérés rapportaient un signe de
déficit sensitif, ce qui laisse suspecter une
neuropathie associée. Parmi les dix chirurgies
les plus citées dans les cas de douleur persistante, six faisaient aussi partie des dix chirurgies les plus citées dans les cas de déficit
sensitif : outre la chirurgie pulmonaire, toutes
étaient des chirurgies ostéo-articulaires.
Une récente revue systématique de la littérature a identifié 281 études de la douleur persistante après chirurgie, couvrant 11 types de
chirurgie (18). Deux informations majeures sont
ressorties :
•
Des risques de douleur (sans précision
du mécanisme) ont été relevés pour (par
ordre décroissant de risque, de 35 à 5 %) :
chirurgie thoracique, chirurgie mammaire,
remplacement prothétique de hanche ou
genou, prélèvement de greffon iliaque, prostatectomie, chirurgie gynécologique, chirurgie abdominale, ostéotomie mandibulaire,
néphrectomie (pour don de rein), herniorraphie inguinale, chirurgie des varices.
• En ciblant l’analyse sur les douleurs supposées neuropathiques (sur la base de l’échelle
de probabilité définie par Treede et coll. (28) ),
la probabilité d’une origine neuropathique
de la douleur était de 68 % pour la chirurgie mammaire, de 66 % pour la chirurgie
thoracique, de 31 % pour l’herniorraphie
inguinale et de 6 % pour le remplacement
prothétique de genou.
Une étude épidémiologique prospective multicentrique française (EDONIS) que nous
avons réalisée en 2007-2009 a permis
d’estimer, pour des chirurgies sélectionnées
comme « à risque », une incidence cumulative de douleur neuropathique au cours des
six mois suivants la chirurgie (14) . La douleur
neuropathique était définie comme le report
d’une douleur dans le site opéré avec au
moins quatre items positifs au questionnaire
discriminant DN4 (14) . Les résultats obtenus
figurent dans le tableau ci-dessus.
Enfin, des explorations fonctionnelles précises ont permis d’affirmer la neuropathie
périphérique après certaines chirurgies : la
thoracotomie, la mastectomie pour cancer,
l’ostéotomie mandibulaire et le prélèvement
de greffon iliaque (1,13,19,24,31).
Ce qu’on en déduit
Toutes les études n’employant pas la même
méthodologie, il n’est pas possible de faire une
Tableau : Incidence cumulative de douleur neuropathique
au cours des 6 mois suivants une chirurgie à risque
Chirurgie
n
(analysés)
Incidence
cumulative
(%)
Taux
de DN4
positif (%) *
Cancer du sein
337
37
71
Thoracotomie
312
33
47
Césarienne
233
25
61
Saphènectomie
240
19
45
Sternotomie
341
17
45
354
16
23
244
12
43
212
8
37
126
3
6
Arthroscopie
de genou
Herniorraphie directe
avec plaque
Cholécystectomie
(cœlioscopie)
Herniorraphie
(cœlioscopie)
Source : référence [12]
estimation du risque pour toute chirurgie, mais
on peut, à la lecture de ces résultats, identifier
les chirurgies les plus exposantes.
Les chirurgies pulmonaire et mammaire
Elles représentent respectivement environ
10 000 et 45 000 actes par an en France et sont
essentiellement pratiquées pour le traitement du
cancer. Les progrès des traitements associés
et le dépistage précoce ont considérablement
amélioré la survie postopératoire, d’où l’augmentation notable des cas douloureux chroniques au cours des trente dernières années. À
noter qu’une méta-analyse avait identifié 20 %
de douleurs neuropathiques chez les patients
cancéreux (7). À ceci doit être ajouté que :
• L’évolution des techniques chirurgicales
peut elle-même influencer le risque :
c’est le cas notable de la chirurgie du
cancer du sein, pour lequel la conservation est de plus en plus pratiquée.
Or, le risque de douleur chronique est
nettement diminué en évitant le curage
axillaire [16 ] . La chirurgie pulmonaire
vidéo-assistée ne semble pas réduire le
risque, par rapport à la thoracotomie (33),
mais des essais pilotes ont suggéré l’intérêt de techniques protégeant le nerf
intercostal ( 9, 21) .
2
* rapporté aux cas de douleur au 6 e mois.
•
Si l’incidence du cancer du sein semble
stable dans les pays riches, celle du cancer
broncho-pulmonaire varie selon l’époque, les
pays et leur politique de santé.
• La chirurgie mammaire hors cancer (réduction ou augmentation) est en expansion ; or,
elle peut générer des douleurs chroniques,
dont on ne connaît pas bien le caractère
neuropathique.
Le prélèvement de greffon iliaque (pratiqué
pour des réparations osseuses, notamment
vertébrales) et l’ostéotomie mandibulaire
(pratiquée à visée esthétique, voire fonctionnelle) sont des gestes relativement peu fréquents mais souvent suspectés de générer
des neuropathies.
La herniorraphie inguinale expose à
un risque globalement modéré (< 10 %)
de douleur neuropathique, mais ce geste
fonctionnel est très pratiqué et peut donc
générer de nombreux cas, pris en valeur
absolue. L’abord cœlioscopique semble
nettement réduire le risque (2, 14) par rapport à l’abord direct avec plaque (type
Lichtenstein), mais diverses contraintes
(technicité, autres complications) font que
sa pratique en France plafonne à la moitié
des actes réalisés.
Dossier
Pour les autres chirurgies montrées du doigt dans
la littérature (notamment : chirurgie du genou prothétique ou arthroscopique, laparotomie transverse, saphènectomie), les données sont encore
insuffisantes pour affirmer un risque de douleur
neuropathique au long cours. Un report exhaustif
des cas observés serait très utile.
Enfin, pour les chirurgies souvent précédées
d’une douleur chronique de l’organe à opérer,
voire indiquées par cette douleur (chirurgie du
rachis, hystérectomie, cholécystectomie...),
s’ajoute à la problématique de la neuropathie
induite par le geste, celle de la prédisposition
(sensibilisation) à la douleur chronique, qui
complexifie le diagnostic. Ceci est encore plus
vrai dans le cas de la chirurgie du rachis, où
interagissent le long passé douloureux, l’effet
persistant des lésions ostéo-articulaires,
et l’existence de neuropathies radiculaires
préopératoires.
Les interrogations
Combien de cas ?
Une première approche consiste à estimer l’incidence globale, c’est-à-dire le nombre annuel
de nouveaux cas. Comme il n’existe pas de
déclaration systématique, on doit se contenter d’estimer cette incidence en multipliant le
nombre annuel d’actes par l’incidence supposée, chirurgie par chirurgie. En se référant à une
enquête transversale de pratiques (5) (qui mériterait une réactualisation), ainsi qu’au registre
EPITHOR, on arriverait à près de 180 000
nouveaux cas par an en France, rien que pour
les neuf chirurgies étudiées dans EDONIS, soit
plus de 200 000 toutes chirurgies confondues.
En extrapolant les résultats de l’enquête de
Trømsø [20] à la population française, on s’approche de cet ordre de grandeur. Toutefois,
une telle estimation est indûment alarmiste,
pour deux raisons :
• Un cas incident* n’est pas nécessairement
un cas «  grave  », c’est-à-dire altérant la vie quotidienne ou nécessitant une prise en charge.
En effet, la proportion de cas « sévères » de
douleur persistante post-chirurgicale (soit un
score de douleur ≥ 7/10) est proche de 15 %,
et celle de cas « légers » (< 3/10) supérieur
à 50 % (14, 16, 20).
• Un cas incident* n’est pas nécessairement un
cas « chronique » qui par exemple persisterait
au-delà d’un an après chirurgie. Or, une tendance à la résolution spontanée de la douleur
persistante post-chirurgicale a été notée dans
la plupart des études prospectives avec un suivi
longitudinal (14). Les études ayant un suivi longitudinal au-delà de douze mois sont très rares.
Au total, des enquêtes transversales de population et des suivis de cohorte à long terme
sont nécessaires, à condition que soient relevés précisément le caractère neuropathique
de la douleur, son intensité au cours du temps
et ses répercussions.
Quelles perspectives ?
L’épidémiologie de la douleur neuropathique
post-chirurgicale pourrait évoluer dans les prochaines années, sous l’effet de divers facteurs :
• Ceux qui pourraient en accroître l’incidence :
- L’augmentation croissante de l’activité
chirurgicale dans le monde, qui dépend toutefois de la richesse des pays et de la couverture de santé ; ainsi, cette tendance est nette
dans les « BRICS » (Brésil, Russie, Inde,
Chine, Afrique du Sud). S’y ajoutent des facteurs culturels propres (par exemple pratique
élevée de la césarienne au Brésil et en Chine).
- L’amélioration de la survie après chirurgie
du cancer.
- L’augmentation de pratiques à risque (par
exemple, sport et arthroscopie de genou,
une tendance déjà constatée aux USA).
• Ceux qui pourraient réduire l’incidence, pour
des motifs plus ou moins heureux :
- Une réorientation de la politique de santé
dans les pays riches. Il faut noter que la pratique de la herniorraphie inguinale peut aller
du simple au triple entre pays à PIB équivalent
(la France ayant la plus élevée).
- Une prévention efficace des maladies primaires
(par exemple tabac et cancer du poumon).
- Le développement des chirurgies conservatrices ou mini-invasives (cf. supra), voire la
concurrence des méthodes non chirurgicales
(par exemple en cardio-vasculaire).
- Des traitements médicaux curatifs précoces, voire préventifs péri-opératoires.
Par exemple, la kétamine diminue l’incidence des cas douloureux à distance de
la chirurgie, mais avec une taille d’effet
faible (10 ) , et probablement pas d’effet
spécifique sur la composante neuropathique de la douleur (15) .
■■Physiopathologie
Sans nous étendre sur les mécanismes de la
douleur neuropathique périphérique (cf. revue
de von Hehn et coll. (32) ), on retiendra certains
points :
• Les modèles animaux existants ne reproduisent pas forcément les situations observées en clinique, d’autant que celles-ci sont
encore très méconnues. Les rares équipes
qui ont tenté l’identification directe de la
* L’incidence est une mesure du risque de développer la maladie au cours d’une période spécifiée.
3
lésion nerveuse ont retrouvé inconstamment
des névromes ou des piégeages d’un nerf
dans de la fibrose (22, 23).
• L’anatomie et la clinique ont permis d’identifier
les nerfs responsables pour certaines chirurgies : iliohypogastrique et ilioinguinal (herniorraphie inguinale, laparotomie de Pfannenstiel) ;
génitofémoral (branche génitale) et fémorocutané latéral (herniorraphie inguinale) ; intercostobrachial, thoracique long, et thoraco-dorsal
(mastectomie) ; intercostaux (thoracotomie ou
-scopie ; sternotomie ; mastectomie (branches
terminales) ; saphène (saphénectomie,
arthroscopie de genou, remplacement prothétique de genou) ; péronier et tibial (chirurgie du
genou avec garrot) ; fémorocutané (prélèvement de greffon iliaque) ; lingual et alvéolaire
inférieur (chirurgie mandibulaire).
• L’écrasement d’un ou plusieurs nerfs intercostaux est classiquement observé en cours
de thoracotomie ; on ne sait toutefois si cette
agression suffit à induire une douleur neuropathique.
• Les explorations psychophysiques ont révélé
assez constamment une baisse des seuils
mécaniques et une élévation des seuils thermiques chauds (1, 13, 19, 31).
• L’ancienneté de la neuropathie modifie les
mécanismes : de périphérique au début, la
maladie tend à devenir de plus en plus « centrale », médullaire puis supra-spinale.
■■Prise en charge
Ne seront abordées ici, ni les méthodes préventives péri-opératoires qui sont affaire de
spécialistes et qui font largement débat, ni
les traitements chirurgicaux qui sont encore
très émergents. On se focalisera donc sur le
diagnostic et les traitements les plus courants
et recommandés.
Diagnostic positif
Le diagnostic de la douleur neuropathique a été
codifié de manière consensuelle par le Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG)
du IASP (17) (cf. aussi la revue en français de
Bouhassira et coll. (8) ). Dans les grandes lignes,
on retiendra que :
• Les questionnaires discriminants administrés
aux patients souffrant de douleur sont à utiliser en première intention pour suspecter un
caractère neuropathique : on recommandera
le DN4, le plus utilisé en France et l’un des
plus discriminants ; l’outil est accessible en
ligne sur le site www.institut-upsa-douleur.
org (rubrique IUDthèque > outils évaluation
douleur > échelles adultes)
DOSSIER
DOULEURS NEUROPATHIQUES POST-CHIRURGICALES • N°19 • AVRIL 2015
• L’examen clinique est la base du diagnostic
positif. Il pourra être aidé au besoin d’examens complémentaires, comme le Quantitative Sensory Testing, réservé à des centres
spécialisés. Ces examens sont notamment indiqués pour révéler des anomalies
infra-cliniques.
Si l’on se réfère aux critères de Treede et
coll. (28), les éléments essentiels pour faire le
diagnostic clinique d’une douleur neuropathique post-chirurgicale sont :
• L’affirmation du caractère neuropathique
périphérique, associant notamment dans
le même territoire nerveux la douleur et
des signes de neuropathie, négatifs (hypoou anesthésie) ou positifs (allodynie dynamique) ;
• Une relation plausible de causalité, avec un
territoire nerveux concerné et un décours
temporel compatibles avec la chirurgie.
L’examen clinique pourra localiser une lésion
« active » comme un névrome ou un piégeage :
douleur « électrique » à la percussion (signe de
Tinel) ou à la contraction abdominale (signe de
Carnett) (23). Les tests thérapeutiques directs
(soulagement par anesthésie locale) sont
affaire de spécialistes.
L’association d’une douleur neuropathique périphérique liée à la chirurgie et de signes locaux
évocateurs d’algoneurodystrophie est possible
(on parle alors de syndrome régional douloureux complexe de type II, ou causalgie). Les
deux éléments doivent toutefois être considérés
séparément d’un point de vue mécanistique.
Traitement médical
Bibliographie
Dans l’état actuel des connaissances, on se
référera, d’une part, aux recommandations
de l’IASP (3) et, d’autre part, aux règles de
prescription (résumés des caractéristiques du
produit, consultables sur la base de données
publiques des médicaments (6) ).
Un délai minimal de trois mois est requis après la
chirurgie avant d’initier les traitements spécifiques
de la douleur neuropathique. Ce délai est en effet
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la définition de la chronicité et, de plus, du temps
est nécessaire pour la résolution de phénomènes
réversibles comme l’œdème ou l’inflammation. On
pourrait se demander – au regard des données
sur la rémission spontanée – si une temporisation
au-delà de ce délai ne serait pas judicieuse pour
les formes modérées. En revanche, une douleur
importante peut s’aggraver du seul fait de ne pas
être traitée… Les antalgiques « non spécifiques »
(paracétamol, opioïdes…) sont utilisables lors des
trois premiers mois postopératoires.
Deux classes de médicaments sont proposées en
première ligne, l’amitriptyline et la duloxétine (34)
ainsi que les gabapentinoïdes (inhibiteurs calciques « centraux » : gabapentine ou prégabaline). Leur posologie d’administration doit être
progressive jusqu’à efficacité. Un opioïde peut
être ajouté en complément. En deuxième ligne
est proposé soit un changement de classe thérapeutique, soit une bithérapie (± opioïde).
Au-delà, des traitements de recours plus
spécialisés doivent être proposés. L’existence
d’une algoneurodystrophie associée ne change
pas, a priori, l’attitude thérapeutique ciblant la
composante neuropathique de la douleur.
On doit ajouter :
• que peu d’essais cliniques ont été ciblés spécifiquement sur le contexte post-chirurgical ;
les niveaux de preuve seraient un peu meilleurs avec les gabapentinoïdes (31);
• que les emplâtres de lidocaïne n’ont à ce
jour pas d’AMM dans cette indication ; un
essai clinique après chirurgie du cancer du
sein laissait apparaître quelque analgésie,
toutefois sans différence statistique avec
le placebo (11) ; d’autres études – notamment mieux dimensionnées – seraient
utiles pour statuer.
• que l’intérêt du patch de capsaïcine dosé à
8% résiderait dans le faible risque d’effets
indésirables systémiques et la durée prolongée de son efficacité, selon les recommandations de la SFETD. Néanmoins, son
Predictive risk factors for
persistent postherniotomy pain.
Anesthesiology;112:957-69.
3. Attal N. & Finnerup N.B.
Pharmacological Management
of Neuropathic Pain.
http://iasp.files.cms-plus.
com/Content/ContentFolders/
4
efficacité sur les douleurs neuropathiques
périphériques autre que diabétiques semble
modeste et les données disponibles sur les
effets à long terme sont limitées (25).
• qu’il n’y a pas de recommandation relative
à la durée du traitement, et notamment du
délai au-delà duquel un essai d’arrêt doit
être tenté.
■■Conclusion
Même si les connaissances sont encore très
imparfaites, on ne peut aujourd’hui ni négliger
ni occulter la question de la douleur neuropathique en tant que complication possible et non
exceptionnelle de la chirurgie. Ceci ne remet
pas en cause le bien-fondé de la chirurgie, qui
est bien souvent la principale solution thérapeutique. Les prochaines années nous diront
peut-être si ce problème fera reconsidérer
certaines indications ou certaines techniques,
voire s’il existe des préventions véritablement
efficaces.
Les moyens à disposition sont suffisants
pour évoquer un diagnostic et débuter un
traitement, même si le recours à un avis
spécialisé est en général nécessaire pour les
cas douteux ou les échecs thérapeutiques.
L’objectif prioritaire en médecine générale
est d’éviter les retards de diagnostic ; l’information régulière du chirurgien qui a opéré le
patient est indispensable, pour des raisons
tant de confraternité que de maintien d’une
confiance du patient envers le corps médical, élément essentiel chez ces patients à
risque d’entrée dans une maladie neuropsychique chronique.
Publications2/PainClinicalUpdates/
Archives/PCU_18-9_
final_1390260608342_7.pdf
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DOSSIER
DOULEURS NEUROPATHIQUES POST-CHIRURGICALES • N°19 • AVRIL 2015
Textes officiels
En bref
• Décret 93-345 du 15 mars
1993 concernant les actes
professionnels.
TECHNIQUE ANTALGIQUE
La neurostimulation électrique
transcutanée (TENS)
Jean-Luc Wertenschlag, kinésithérapeute, Paris
• Décret n° 2004-802 du 29 juillet
2004 concernant les actes
professionnels en rapport avec
le TENS.
• Loi n° 95-116 du 4 février 1995.
• Circulaire DGS/DH n° 95-22 du
6 mai 1995 comportant la Charte
du patient hospitalisé.
• Décret du 6 septembre 1995 du
Code de déontologie médicale.
Principes d’action : Modulation de l’inhibition segmentaire médullaire de la douleur ( gate
control ). Inhibition supraspinale par stimulation
de la sécrétion de neurotransmetteurs (endorphine) bloquant les récepteurs de la douleur.
Indications : Les douleurs neurophatiques
- lombalgie, lombosciatique et/ou cruralgie,
cervicalgie, névralgies cervico-brachiales (NCB)
et post-zostériennes - les douleurs post-chirurgicales (douleur de membre fantôme, thoracotomie, lésion nerveuse) et, enfin, les douleurs
d’algodystrophie et de fibromyalgie.
La TENS est aussi indiquée dans le cadre des
douleurs chroniques (de plus de trois mois)
quelle qu’en soit l’étiologie.
Avantages : • Facilité d’administration, après
une période d’apprentissage en Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur (CETD).
• Faible coût pour le patient par le remboursement sécurité social sur prescription médicale.
• Peu d’effets secondaires, quelques intolérances aux courants électriques ou aux adhésifs des électrodes.
• Efficacité dépassant les 60 % quand l’indication est bien posée.
• Diminution de la consommation d’antalgiques
et récupération de capacités physiques compatibles avec les activités de la vie quotidienne,
amélioration de l’humeur et des relations sociales.
Inconvénients : Période d’apprentissage
nécessaire en CETD pour le positionnement
correct des électrodes et le réglage de l’inten-
sité de stimulation. Certaines localisations sont
peu accessibles pour la pose des électrodes
par les patients comme la région lombaire.
Contre-indications : Selon les recommandations de la HAS, les patients présentant
les contre-indications suivantes ne sont pas
supposés pouvoir bénéficier de la TENS :
- patients présentant des troubles psychiatriques sévères,
- patients porteurs d’un dispositif médical
implanté actif (pacemaker, pompes…) ;
La pose des électrodes est contre-indiquée sur
la région cervicale antérieure, l’abdomen chez
la femme enceinte, les sinus carotidiens, les
zones cutanées lésées ou insensibles.
Prescription : Article L 165-1 du code de la
sécurité sociale dans le cadre du traitement de
patient pour des douleurs rebelles neurogènes
périphériques dans le cadre d’une structure de
lutte contre la douleur.
Prescription à la location pour 1 à 6 mois avec
évaluation de l’efficacité puis à l’achat dans un
second temps par le CETD. Les consommables
peuvent être prescrits par le médecin traitant.
Bibliographie
La neurostimulation électrique transcutanée
est une technique antalgique utilisant des courants électriques constants modulables asymétriques biphasiques compensés de faible
intensité générés par un boîtier portable et
transmis sur deux canaux par des électrodes
externes adhésives.Elle vise à brouiller le message douloureux.
• Ainsworth L, Budelier K,
Clinesmith M, Fiedler A,
Landstrom R, Leeper BJ,
et al. Transcutaneous
electrical nerve stimulation
(TENS) reduces chronic
hyperalgesia induced
by muscle inflammation.
Pain. 2006;120:182–7.
• Contrôlez votre douleur,
François Boureau, Petite
bibliothèque, Payot, 2004.
• Sluka KA, Walsh D.
Transcutaneous electrical
nerve stimulation: basic
science mechanisms and
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• Loi du 28 mars 1996 (Code de la
Santé publique) et modifications
apportées par la loi 96-452 du
28 mai 1996.
• Loi du 4 mars 2002 relative aux
droits des patients et à la qualité
des soins (code de la santé
publique).
• Circulaire DGS/DH n° 98-586 du
22 septembre 1998 relative à la
mise en œuvre du plan d’action
triennal de lutte contre la douleur
dans les établissements de santé
publics et privés.
• Circulaire n°266 du 30 avril 2002
relative à la mise en œuvre du
programme national de lutte
contre la douleur 2002-2005 dans
les établissements de santé.
• Plan d’amélioration de la prise en
charge de la douleur 2006-2010.
Sites Internet
Société suisse d’étude contre
la douleur : www.pain.ch
Association internationale
Ensemble contre la douleur :
www.againstpain.org
clinical effectiveness. J Pain.
2001;4:109–21.
• Agence nationale d’accréditation
et d’évaluation en santé.
Évaluation et suivi de la douleur
chronique chez l’adulte en
médecine ambulatoire (hors
cancer, hors sida). Paris :
ANAES, 1998, 124 p.
• Willer J.C., Bouhassira D.,
Le Bars D. Bases
neurophysiologiques du
phénomène de contre-irritation.
Encyclopédie médicochirurgicale, Pans,
17-003 G-10, 1995, 9 p.
LOMBALGIE AIGUË
Réassurance effective en médecine générale :
quels sont les messages les plus efficaces à délivrer par les
médecins au début de la lombalgie ?
En médecine générale lors d’un épisode lombaire aigu, il est recommandé de rassurer les
patients sur l’évolution favorable de l’épisode
dans la très grande majorité des cas. Quel type
de réassurance prodiguer afin d’être vraiment
efficace auprès des patients ?
Les résultats d’études montrent que la réassurance émotionnelle n’est pas forcément corrélée à la satisfaction cognitive des patients mais
plutôt à l’amélioration des symptômes. Cependant, on peut s’interroger sur la validité de
l’information par rapport au pronostic et à l’activité physique. Est-ce que la même information donnée à tous les patients est efficace ?
Doit-elle être individualisée ? Comment ? Doitelle être basée sur l’approche biopsychosociale
des lombalgies communes ? Sur les fameux
facteurs de risques biopsychosociaux de chronicisation de la lombalgie commune appelés
« drapeaux jaunes » ?
Selon Hasebring et son équipe*, quatre éléments d’information permettent de rassurer le
patient, tels que l’absence de gravité lésionnelle, l’importance de garder une activité
physique malgré la douleur, le bon pronostic
habituel de la lombalgie commune aiguë et des
outils validés d’évaluation de la douleur.
Cette réassurance est à la fois émotionnelle
et cognitive avec pour finalité que le patient
s’améliore, se sente dans un relatif « bien
être » et diminue sa consommation de soins.
En l’absence de ces quatre éléments au cours
de la consultation, le risque de nomadisme
médical est important. En effet, les patients
n’ont pas confiance dans les informations
reçues, car trop parcellaires ou insuffisamment
pratiques. De plus, les patients en détresse
émotionnelle et/ou avec une peur-évitement
en relation avec les activités physiques et/ou
le travail (et donc des stratégies de gestion
Source : Horizon douleur n° 3 - www.rhumato.net
* Hasenbring M, Pincus T Effective reassurance in
primary care of low back pain: what messages from
clinicians are most beneficial at early stages of LBP
Clin J Pain. 2014 Mar 21.
Nouvel ouvrage
ÉTUDE
« La douleur
lombaire »
Sexe et migraine
Erasian et ses collaborateurs1 rapportent les
résultats d’une étude dont le but était d’évaluer
la fonction sexuelle chez des femmes migraineuses et de rechercher l’existence de l’association d’une altération de cette dernière avec
la sévérité de la migraine et sa comorbidité
anxio-dépressive.
inappropriées) ne profitent pas des éléments
d’information listés ci-dessus. Par ailleurs, la
peur avec évitement de l’activité physique et
la peur du mouvement (kinésiophobie) sont
clairement documentées comme facteurs de
risque de chronicisation.
Des recommandations sont donc nécessaires
pour savoir quelle information diffuser et à qui
donner une information individualisée. Un autre
élément à évaluer est la comparaison sur la
réassurance entre une information générique et
une information ciblée individuellement.
MIDAS (Migraine Disability Assessment Test).
Enfin, le facteur prédictif le plus important de
l’existence d’une dysfonction sexuelle était
l’existence d’une comorbidité dépressive.
À quand une étude sur les hommes migraineux !
Source : Céphalées on line (juin 2014)
Ce travail a concerné 50 femmes souffrant
de migraine sans aura et/ou de migraine avec
aura. La fonction sexuelle qui était évaluée par
le Female Sexual Function Index2 a été retrouvée comme anormale chez 90 % des patientes
incluses dans l’étude.
Cette dysfonction sexuelle n’est pas apparue
associée à la sévérité de la migraine appréciée par la fréquence des crises et le score
Erasian D, Yalýnay Dikmen P et al. The relation of
sexual function to migraine-related disability, depression and anxiety in patients with migraine. J Headache Pain 2014; 15(1):32.
2
Rosen et al. The female sexual function index (FSFI)
a multidimentional self report for the assessment of
female sexual function Journal of Sex and Marital
Therapy, 26:191–208, 2000
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En accès sur le site
www.institut-upsa-douleur.org
En bref
PROCEDOL
Douleurs
postopératoires
Directeur de la Publication : Ivan Krakowski
Rédacteur en chef : Dr Francine Hirzowski
Coordonnateur/rédacteur adjoint :
Françoise Beroud
Comité de rédaction : Nadine Attal, Françoise
Beroud, Serge Blond, Éric Boccard, Bernard
Calvino, Alain Eschalier, Dominique Fletcher,
Nathalie Fournival, Ivan Krakowski, Bernard
Laurent, Gisèle Pickering, Agnès Ricard-Hibon,
Eric Serra, Richard Trèves, Chantal Wood,
Jacques Wrobel
Conception-réalisation : A CONSEIL, Paris,
www.aconseil.fr
PROCÉDURES POUR LA PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE
Il propose des protocoles précis et actualisés
pour des interventions chirurgicales fréquentes
et douloureuses.
Le programme PROCEDOL (PROCEdures
thérapeutiques pour la prise en charge de la
Douleur en post-opératoire) est destiné aux
établissements hospitaliers soucieux de mettre
en place des protocoles pour améliorer la prise
en charge des douleurs post-opératoires.
27914005
N° ISSN : 1950-1145 - Dépôt légal : 2e trim. 2015
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