ﺳم ﻣﺟﺎل أﻧﺗرﻧﺎت ﺑطﻟب ﺗﺳﺟﯾل ا ﺧﺎﺻﺔ اﺳﺗﻣﺎرة

‫استمارة خاصة بطلب تسجيل اسم مجال أنترنات‬
Formulaire de demande d’enregistrement d’un nom de domaine Internet
1
Changement de bureau
d’enregistrement
2
‫طبيعة الطلب‬
Nature de la demande
‫تغيير مكتب التسجيل‬
Suspension
‫تعليق‬
Nom de domaine Internet
Transfert
‫إحالة‬
Enregistrement
1
‫تسجيل‬
‫اسم مجال االنترنات‬
2
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
3
Le demandeur
‫صاحب الطلب‬
3
Nom et prénom ou raison sociale….………….………….………………………………….………..……………….….……………………………………………. ‫االسم و اللقب أو االسم التجاري‬
Numéro CIN…..…………….…..………….………………………....................………………………………………..……………………………………………………… ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
Registre de commerce………………….……………….…………………………………..…….…………………………..………………………………………………………………… ‫السجل التجاري‬
Domaine d’activité…………………………….………………..……………………………..…….……………………………..………………………………………………………………… ‫ميدان النشاط‬
Adresse ou siège social……………………………………………..……………….…………..………………………………………………………………………………….. ‫العنوان أو المقر االجتماعي‬
Adresse/Fax……………….………………..………………………………..……………………………..………………………………………………………………………………………….. ‫الفاكس‬/‫الهاتف‬
Email………………………………………………..………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..‫البريد االلكتروني‬
4
‫نقاط االتصال‬
Contacts
Contact technique…………..…………………………….……………… ..............‫ التقني‬.‫المسؤول‬
4
Nom et prénom….……………...............……………………………..………….………‫االسم و اللقب‬
Contact administratif….……..…………………………………….…………..……..‫المسؤول اإلداري‬
Nom et prénom………………...............………………..……………..………….………‫االسم و اللقب‬
N°CIN….……………….………………...........………………………………… ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
N°CIN………………….………….……...........………………………………… ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
Téléphone/Fax….………………….………………………………………….………………..‫الفاكس‬/‫الهاتف‬
Téléphone/Fax….………………….………………………………………….………………..‫الفاكس‬/‫الهاتف‬
Email………………………………………………………………………………………………‫البريد االلكتروني‬
Email………………………………………………………………………………………………‫البريد االلكتروني‬
5
Le bénéficiaire (en cas de transfert)
)‫المستفيد (في حالة اإلحالة‬
5
Nom et prénom ou raison sociale….……….…………….………………………………….………..……………….….……………………………………………. ‫االسم و اللقب أو االسم التجاري‬
Numéro CIN……...…….......................…….…………….………………………………………………………………..……………………………………………………… ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
Registre de commerce…………………..……………….…………………………………..…….…………………………..………………………………………………………………… ‫السجل التجاري‬
Domaine d’activité…………………….……….………………..……………………………..…….……………………………..………………………………………………………………… ‫ميدان النشاط‬
Adresse ou siège social………….…………………………………..…………………………..…………………………………………………………………………………..‫العنوان أو المقر االجتماعي‬
Adresse/Fax……………….…………….…..………………………………..……………………………..………………………………………………………………………………………….. ‫الفاكس‬/‫الهاتف‬
Email……………………………………..…………..………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..‫البريد االلكتروني‬
6
Bureau d’enregistrement bénéficiaire
‫مكتب التسجيل المستفيد‬
……………………………………………...................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cachet et décision du Bureau d’enregistrement
‫ختم و قرار مكتب التسجيل‬
Cachet et signature du contact administratif
‫إمضاء وختم المسؤول اإلداري‬
6