الجمهورية التونسية
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.. اجلمهورية التونسية وزارة التعليم العالي والبحث العلمي اإلدارة العامة للشؤون الطالبية Demande de bourse universitaire pour études à l’étranger (1er et 2ème cycles) /__/__/__/__/ Pays d'études : (*) * Photo récente /__/__/__/__/ * ............................................................................................................................................................................................................................................................................. ........... N° Carte d'Identité : Nationale Nom : ....................................................................................... ................................................................. Né(e) le : ………………………………………………………... Etat Civil : Sexe : ………………………………. Profession de la mère : A: Prénom : …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Gouvernorat : …………………… …………………………………………………………………… …………………………………………….. ……………………………………… Prsofession du père : ………………………………..………………………... …………………………………………………………………………………………………………….. Adresse en Tunisie : Tél : ………………………………. Tél : ………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… Adresse à l’étranger: ……………………………………………………………………………………………………… Pour les élèves & étudiants A l’étranger Oui /Non La moyenne : Boursier Oui /Non N°Carte d’Identité Nle …………………………………………. Etudes envisagées pour Elève, étudiant, salarié Résultats des examens ……../…….. Date de naissance Prénoms des frères & soeurs ………………………….…………….. ./ ………../……….. Année d’études : Discipline : ………………………………………………………….……………………………………………………………….. Etablissement : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………... Pays : ………………………….……………………………………………………….. Ville : ………………... ………………………………………….. Réservé à l’administration Décision de la Commission REFUS ACCORD Taux : MOTIF : Non Lauréat Mois début Mois fin du service de la bourse Etudes dispensées en Tunisie Département d’attache Non envoyé par le Ministère Observations : Etudes non prioritaires Signature ...................... (*) : اإلمضاء Date : ............................. : التاريخ * toute demande ne mentionnant pas le pays d’études sera rejetée. العنىان اإللكتروني- رقم الفاكس- رقم الهاتف-العنىان Et ud es a nt é rie ure s Il est impératif de citer toutes les années depuis le bac, même pour celles ou les études ont été interrompues Session : )1) 2 Taux (2) Résultat s Année du bac Nature : …….. Nature de la bourse (1) Etablissement Universitaire PLAN DETAILLE DES ANNEES D’ETUDES ENVISAGEES Diplôme envisagé (3) Lieu des études Etudes poursuivies ou certificats préparés Année Universitaire (3) Discipline Année Universitaire PIECES A FOURNIR 1. Le présent formulaire dûment rempli et signé. .1 2. Une copie certifiée conforme à l’original de l’attestation du bac . .2 3. Une copie certifiée conforme à l’original du relevé des notes du bac. .3 4. 2 enveloppes timbrées portant adresse et code postal du candidat. .4 5. Une photo d’identité à coller en première page. .5 6. Une copie de la carte d’identité nationale. .6 Je, soussigné déclare sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus mentionnées et m’engage à ne bénéficier d’aucune autre bourse, à ne pas exercer d’activité rémunérée et à ne pas demander de prêt universitaire tant que je bénéficierai de la présente bourse. Fait à ……………….. le ……………………………………………… Signature )1 1) Bourse Nationale ou de Coopération. 2) 100% ou 80%. 3) Il est impératif que la nature des études, leur lieu et le diplôme envisagé soient soigneusement précisés, sans quoi la demande ne sera pas examinée. 80% 100% )2 )3