FEDERATION SPORTIVE DE LA POLICE NATIONALE

FEDERATION SPORTIVE DE LA POLICE NATIONALE
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE EN COMPETITION D’UNE DISCIPLINE OU D’UNE ACTIVITE SPORTIVE
Je soussigné (e), Docteur ……………………………………………………………………………………………………………………
Demeurant …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Certifie avoir examiné (e) Mme, Mr ………………………………………………………………………………………………......
Né(e) le ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demeurant ……………………………………………………….…………………………………………………………………………….....
Appartenant à l’association sportive (facultatif)………………………………………………………………………………….
et n’avoir pas constaté à ce jour de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique en
compétition des disciplines ou des activités sportives suivantes :
Les disciplines ou activités sportives contre-indiquées doivent être rayées. Le licencié classe de 1 à 6 les disciplines qu’il
désire voir figurer sur la licence. La pratique des autres disciplines ou activités sportives (non contre-indiquées) est
subordonnée à la présentation du présent certificat médical. La copie du présent certificat médical doit être jointe à la
demande de licence.
Aïkibudo
Athlétisme, Course hors stade, Cross-country, Marathon, Marche
Aviron
Badminton
Basket Ball
Boxe Française (Uniquement Assaut)
Bowling
Canoë Kayak, Va’a
Course d’Orientation
Culturisme, Musculation, Force Athlétique, Haltérophilie
Cyclisme, Cyclotourisme, Cyclo-cross, VTT
Duathlon, Triathlon
Equitation
Escrime
Football
Football Américain
Golf
Gymnastique
Hand Ball
Judo
Karaté
Lutte
Montagne et Escalade
Natation
Pelote Basque
Pentathlon Policier
Pétanque
Roller Skating
Rugby
Speed Ball
Sports de Glace
Rallyes Motocyclistes de Police
Ski
Squash
Surf
Taekwondo
Tennis
Tennis de Table
Tir à l’Arc
Voile et Planche à Voile
Volley Ball
Fait à ………………………………….., le …………………………………………………………
Signature et cachet
En application de l’article A.231-1 du code du sport relatif aux disciplines nécessitant un examen plus approfondi et spécifique préalable,
la délivrance du certificat mentionné à l’alinéa précédent, est effectuée par les médecins des fédérations délégataires suivantes :
Biathlon, Boxe Anglaise, Boxe Américaine, Boxe Thaïe, Parachutisme, Parcours Sportif de Tir de Police, Practical Shooting, Sports
Mécaniques et Disciplines Associées (compétitions autres que les Rallyes Motocyclistes de Police), Sports Sous-Marins, Tir au Plateau, Tir
Sportif.
FSPN – Certificat médical – Comité Directeur - Version 22.06.2015