Les troubles de l`endormissement de l`enfant de 6 à 36 mois en

SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
*******************
ANNEE 2013
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
---------Présentée et soutenue publiquement le :
A : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
---------Par BEN KHALIFA Nadia
---------Née le 07/01/1984 à Paris 12ème
----------
Les troubles de l’endormissement
de l’enfant de 6 à 36 mois en médecine générale
DIRECTEUR DE THESE :
LE CONSERVATEUR DE LA
Dr LEROUX Gérard
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE :
2
REMERCIEMENTS
Au docteur Gérard LEROUX pour m’avoir aidée dans ce projet, et m’avoir permis de
réaliser ce sujet.
Aux docteurs DEMOLIERE, et MARTIN pour m’avoir permis de me servir de leurs
thèses afin de faire la mienne.
A Marion, pour m’avoir aidée à écrire et mettre en forme cette thèse.
A Mme VEERABUDUN pour l’analyse des résultats et le temps passé à m’expliquer les
statistiques.
A tous les médecins qui ont accepté de participer à ce projet.
Et à Thomas, pour m’avoir supportée et soutenue durant ce long, très long travail.
3
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS …………………………………………………………………….
TABLE DES MATIERES ……………………………………………………………….
INTRODUCTION ………………………………………………………………………..
I- Caractéristiques du sommeil de l’adulte …………………………………………
II- Le sommeil de l’enfant ……………………………………………………………
A- Caractéristiques du sommeil de l’enfant ……………………………………..
B- Organisation du sommeil de l’enfant ………………………………………….
III- Les troubles du sommeil de l’enfant ……………………………………………
A- Les parasomnies ………………………………………………………………..
1- les troubles de la transition éveil-sommeil ou sommeil-éveil …………….
2- Les troubles observés lors des éveils partiels en sommeil lent profond…
3- Les parasomnies en sommeil paradoxal …………………………………..
4- Les autres parasomnies ……………………………………………………...
B- Les difficultés d’endormissement et les réveils nocturnes ………………….
MATERIEL ET METHODE …………………………………………………………….
I- Population de l’étude ………………………………………………………………
II- Variables étudiées …………………………………………………………………
III- Recueil de données ………………………………………………………………
IV- Analyse statistique ……………………………………………………………….
RESULTATS …………………………………………………………………………….
I- Population de l’étude ………………………………………………………………
II- Le sommeil des enfants …………………………………………………………..
A- Endormissement ………………………………………………………………..
B- Réveils nocturnes ……………………………………………………………….
C- Réveil matin ……………………………………………………………………..
D- Sommeil diurne ………………………………………………………………….
III- Facteurs liés aux difficultés d’endormissement : analyse univariée ………...
A- Lié à la population ………………………………………………………………
B- Caractéristiques de l’endormissement ……………………………………….
C- Réveils et siestes ……………………………………………………………….
D- Conclusions de l’analyse univariée …………………………………………...
IV- Facteurs liés aux difficultés d’endormissement : analyse multivariée ………
DISCUSSION ……………………………………………………………………………
I- Nos résultats ……………………………………………………………………….
II- Forces de ce travail ……………………………………………………………….
III- Faiblesses/limites …………………………………………………………………
IV- Comparaison aux résultats du Dr Demolière …………………………………..
V- Comparaison à la littérature ……………………………………………………….
A- Différents chiffres de prévalence ……………………………………………….
B- Facteurs influençant les difficultés d’endormissement ……………………….
1- L’âge de l’enfant ………………………………………………………………..
2- L’endormissement seul ………………………………………………………..
3- L’origine ethnique des parents ………………………………………………..
4- Le mode de garde ………………………………………………………………
5- Rôle de la télévision dans la survenue de troubles de l’endormissement ..
CONCLUSION ……………………………………………………………………………
BIBLIOGRAPHIE …………………………………………………………………………
ANNEXE …………………………………………………………………………………
RESUME ..…………………………………………………………………………………
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4
INTRODUCTION
Alors que les consultations pour les enfants de 0 à 15 ans sont très fréquentes en
médecine générale (17,7 % des consultations de médecine générale selon une étude du
CREDES), et qu’un certain nombre de ces enfants n’est suivi que par un médecin
généraliste, la prévalence des troubles du sommeil est mal connue dans cette
population.
Deux travaux publiés en 2010 et 2012 (mais dont les questionnaires avaient été colligés
en 2007), par les Dr Demolière et Martin, retrouvaient des associations entre certains
facteurs de risque et des troubles de l’endormissement et/ou des réveils nocturnes chez
les enfants de 6 à 40 mois.
L’objectif principal de notre travail était de vérifier, quelques années plus tard, et pour le
même type de population (banlieue parisienne), si les résultats des thèses des
Dr Demolière (endormissement) et Martin (réveils nocturnes) étaient confirmés.
Le thème des troubles du sommeil étant très vaste, les parasomnies ont été exclues de
cette étude, d’autant qu’elles sont rares entre 6 et 36 mois, âge des enfants étudiés.
Ce travail concerne les troubles de l’endormissement ; les réveils nocturnes font l’objet
d’un autre travail de thèse réalisé par le Dr Peeters Charbonneau, avec une population
et un questionnaire communs pour les deux thèses.
Avec leur accord, cette introduction est en partie commune avec celle des thèses du Dr.
Demolière (5) et du Dr. Martin(18).
« Le sommeil de l’enfant et ses troubles constituent un domaine de recherche
relativement récent. Dans la première moitié du XXème siècle, différents stades de
sommeil avaient été individualisés sur la présence ou non de mouvements oculaires ou
de mouvements phasiques de la face chez le nouveau-né endormi [13].
Ce n’est que dans les années 50 que l’application des méthodes utilisée chez l’adulte a
permis à l’équipe de Kleitman d’identifier des cycles de sommeil chez le nourrisson [2].
Le premier enregistrement EEG du sommeil de l’enfant date de 1966, par Nicole Monod
et Colette Dreyfus-Brissac à l’hôpital Port-Royal à Paris [13].
5
La définition du sommeil normal est : l’association entre une inactivité de nuit et un
détachement du cerveau d’un certain nombre d’apports sensoriels [3].
I. Caractéristiques du sommeil de l’adulte
Le sommeil de l’adulte se décompose en deux états : le sommeil lent et le sommeil
paradoxal.
Le terme de sommeil lent à de nombreux synonymes selon les auteurs : sommeil
synchronisé, sommeil calme (chez le nourrisson), sommeil sans phases de mouvements
oculaires rapides ou « non REM sleep » en anglais.
Ce sommeil lent, qui représente 75 à 80 % du sommeil de l’adulte est divisé en quatre
stade de 1 à 4, le stade 0 étant le stade de veille calme correspondant sur l’EEG à une
activité alpha (8 à 13 Hz) et/ou à des fréquences dites mixtes de faible voltage.
Le stade 1 se défini comme étant le premier stade du sommeil. Il est retrouvé soit à
l’endormissement soit dans une phase de pré réveil. On retrouve sur l’EEG des
fréquences mixtes de faible voltage associées à des ondes alpha lentes (8 Hz) et à des
ondes dites thêta (3,1 à 7,9 Hz) prédominantes.
Le stade 2, ou sommeil léger, est défini par la présence de fuseaux de sommeil ou
« spindles » (12 à 14 Hz) d’une durée minimum d’une demi seconde et/ou de complexes
K, grandes ondes isolées et par l’absence d’onde lentes en quantité suffisante (moins
de 20%).
Enfin, les stades 3 et 4 ou sommeil profond sont présents en début de nuit et
correspondent à un sommeil à ondes lentes ou delta (0,1 à 2,9 Hz). Il existe 20 à 50 %
d’ondes lentes dans le stade 3 et plus de 50 % dans le stade 4 [3].
Le sommeil paradoxal est également cité sous différentes dénominations : sommeil
désynchronisé, sommeil avec phase de mouvements oculaires rapides (PMO) ou
« REM sleep », sommeil actif chez le nourrisson ou encore sommeil de rêve.
Le sommeil paradoxal est plus important en fin de nuit. Il correspond à un EEG de
petites amplitudes avec mélange d’ondes Thêta et parfois d’ondes Alpha lentes
associées à une absence de tonus musculaire à l’EMG des muscles du menton et à la
présence de mouvements oculaires rapides [23].
6
Les nuits se composent d’une alternance de ces différents types de sommeils qui
s’enchaînent sous forme de cycles.
Notre vie est d’ailleurs elle-même sous le contrôle de différentes formes de cycles ou
rythmes :
le rythme circadien qui donne à certaines de nos fonctions biologiques (comme la
température corporelle) une rythmicité aux environs de 24h,
les rythmes ultradiens qui permettent par des périodes plus courtes de quelques
minutes à quelques heures de réguler nos jours et nos nuits,
et enfin les rythmes infradiens plus lents comme le rythme mensuel [29].
Notre nuit est un enchaînement de 4 ou 5 cycles, chacun d‘une durée moyenne de 90 à
120 minutes. Chaque cycle, qui dure de 70 à 100 minutes, commence par une phase de
sommeil lent qui deviendra de plus en plus profond. Puis suit une phase de sommeil
paradoxal pendant 10 à 15 minutes. La durée des périodes de sommeil paradoxal
s’allonge d’un cycle à l’autre.
II. Le sommeil de l’enfant
A. Caractéristiques du sommeil de l’enfant
Le sommeil de l’enfant est composé de phase de sommeil actif et de sommeil calme.
Le sommeil calme correspond au sommeil lent de l’adulte. On retrouve à l’EEG des
bouffées lentes à prédominance antérieure, entrecoupées d’éléments thêta et séparées
de phases d’activités irrégulières, ce qui donne un tracé alternant.
Lors de ce sommeil calme, la respiration et la fréquence cardiaque sont régulières et
l’EMG montre une activité tonique.
En corollaire du sommeil paradoxal de l’adulte, on retrouve chez l’enfant le sommeil actif
avec à l’EEG une activité thêta rythmique continue, d’amplitude modérée.
Pendant ce sommeil actif, l’enfant a des mouvements oculaires, une activité phasique
des membres, de la face, et du corps qui entrecoupe des phases d’atonie musculaire
associées à une respiration et un fréquence cardiaque irrégulières.
7
Entre ces deux états de sommeil, le sommeil transitionnel précède, suit ou remplace le
sommeil actif.
B. Organisation du sommeil de l’enfant
La composition du sommeil évolue en fonction de l’âge de l’enfant. Le sommeil
commence à s’organiser dès la vie fœtale. Dès 20 semaines in utéro, le fœtus a une
alternance de périodes de calme et d’activité motrice. Les différents étapes du sommeil
vont se construire jusqu’à 6 mois, puis la construction fait place à la maturation [29]. Un
nouveau né dort en moyenne 16 heures sur 24. La proportion de sommeil actif est plus
importante à la naissance. Elle passe de 50 à 60 % pour un nouveau né à 20 % entre 1
et 2 ans, ce qui correspond à la proportion habituelle de sommeil paradoxal chez
l’adulte. Le nouveau né s’endort presque toujours en sommeil actif. Les cycles de
sommeil sont plus court que chez l’adulte, environ 50 à 60 minutes avec un
enchaînement de 3 à 4 cycles.
L’organisation circadienne n’apparaît que dans le courant du 2ème mois, et le sommeil
nocturne n’est réellement établi qu’entre 3 et 4 mois [7]. Le sommeil nocturne s’allonge
ensuite et passe de 9 heures (à 3 mois) à 12 heures (entre 6 mois et 1 an).
A 6 mois, l’enfant fait 3 à 4 siestes diurnes et dort environ 15 heures par jour.
A 1 an, un enfant dort encore 12 à 14 heures, le plus souvent réparties entre 10 à 11
heures de sommeil de nuit et 2 siestes diurnes, l’une en fin de matinée et l’autre en
début d’après-midi.
Le sommeil diurne va diminuer progressivement avec disparition de la sieste du matin
vers 18 mois et disparition de la sieste de l’après-midi entre 3 et 7 ans selon l’enfant.
Le sommeil calme nocturne va également avoir tendance à diminuer. Il va en résulter
une baisse du sommeil nocturne, l’enfant passe de 15 heures à 6 mois à 13 ou 14
heures vers 4 ans.
L’endormissement va se faire progressivement en sommeil lent. L’heure habituelle du
coucher évolue aussi : 20 heures à 5 ou 6 ans, 21h vers 8 ans, et 22h au moment de
l’adolescence [29].
A partir de 6 ans, la répartition des différents types de sommeil au court de la nuit va
être semblable à celle de l’adulte. Le sommeil lent profond va ainsi prédominer au cours
8
de la première partie de nuit alors qu’il y aura d’avantage de sommeil paradoxal pendant
la deuxième [3].
III. Les troubles du sommeil de l’enfant
Il existe différents types de troubles du sommeil.
Dans une étude américaine de 2010, L. MELTZER retrouve que seulement 3,7% des
enfants âgé de à 18 ans reçoivent un diagnostic de trouble du sommeil, ce qui est bien
moindre que la réalité [19].
Ceux-ci sont détaillés comme suit :
- Parasomnies (énurésie, terreurs nocturnes…)
- Ronflements (SAOS)
- Insomnies
- Somnambulisme, Syndrome des jambes sans repos [25]
A. Les parasomnies
Elles sont fréquentes, et ne sont pathologiques que si elles se répètent ou perturbent la
vie familiale. Plusieurs facteurs favorisant ont été identifiés : des journées « fatigantes »,
une absence de sieste, la fièvre ou les situations de stress.
La classification internationale des parasomnies propose les 4 groupes définis cidessous [32].
1. Les troubles de la transition éveil-sommeil ou sommeil-éveil.
Les rythmies du sommeil sont des mouvements répétitifs et stéréotypés qui
intéressent les muscles du tronc et du cou et qui durent 15 minutes maximum.
Ces rythmies débutent avant l’âge de 18 mois et sont d’avantages présents chez le
garçon.
Les myoclonies d’endormissement qui touchent 60 à 70% des sujets.
La somniloquie est le fait de parler en dormant. Elle existe à tout âge mais
prédomine chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune.
Les crampes nocturnes ou syndrome d’impatience des membres inférieurs qui
correspondent
à
une
sensation
douloureuse
de
raideur
ou
de
tension
9
essentiellement au niveau du mollet parfois au niveau du pied. Elles débutent le plus
souvent chez l’adulte. Chez l’enfant, on pense plutôt aux « douleurs de croissance »
de diagnostic toujours délicat.
2. Les troubles observés lors des éveils partiels en sommeil lent
profond.
Ils surviennent en début de nuit moins de 3 heures après le coucher.
Les éveils confusionnels ou ivresse du sommeil ou inertie excessive du sommeil. Le
sujet est confus avec ralentissement de la pensée et de la parole, et désorienté dans
le champ temporo-spatial. Ces troubles durent de quelques minutes à 1 heure et
sont fréquents avant 5 ans.
Le somnambulisme touche dans 70 % des cas un garçon, de 4 à 15 ans. La durée
des troubles varie de 5 à 30 minutes.
Les terreurs nocturnes surviennent 1 à 3 heures après l’endormissement, le plus
souvent chez un garçon entre 3 et 6 ans avec des cris, des pleurs, des yeux ouverts
fixes et une possibilité d’agressivité si tentative d’éveil.
Les troubles durent 1 à 20 minutes et touchent environ 3% des enfants [3] [32].
3. Les parasomnies en sommeil paradoxal
Les cauchemars peuvent arriver à tout âge.
Les paralysies du sommeil peuvent durer quelques minutes pendant lesquelles le
sujet est conscient mais il ne peut pas effectuer de mouvements volontaires. Ce
trouble touche principalement l’adolescent et l’adulte d’âge moyen.
Les érections douloureuses.
Les comportements oniriques correspondent à une disparition intermittente de
l’atonie musculaire et à une apparition d’activité onirique. Ce trouble atteint
surtout le sujet âgé [32].
4. Les autres parasomnies
Le bruxisme qui touche essentiellement l’enfant et l’adulte jeune.
L’énurésie.
Les troubles de la déglutition au cours du sommeil.
10
Les dystonies paroxystiques nocturnes qui peuvent survenir à tout âge. Le sujet,
suite à un réveil brutal, a des mouvements dystonique de la tête, du tronc et des
membres pendant au maximum 2 minutes.
Le ronflement primaire.
L’apnée du sommeil chez l’enfant.
Les myoclonies néonatales bénignes, qui sont des secousses myocloniques
brèves, involontaires, provoquées par des contractions musculaires asynchrones
du tronc, et des extrémités [3] [32].
Pour toutes ces situations, une fois le diagnostique fait, il faut expliquer et rassure les
parents.
B. Les difficultés d’endormissement et les réveils nocturnes
Les réveils nocturnes sont physiologiques. Ils ne deviennent pathologiques que lorsque
l’enfant a besoin d’une intervention extérieure pour se rendormir. 25% des enfants entre
6 et 12 mois se réveillent encore la nuit mais sont capables de se rendormir seuls. En
revanche, entre 16 et 24 mois, 47% des enfants français avaient des troubles du
sommeil [28]. Selon une étude finlandaise réalisée sur 270 bébés de 1 à 12 mois, 2/3
des enfants de 6 à 8 mois se réveillaient 1 à 2 fois par nuit, 47% se réveillaient encore
entre 9 et 12 mois [6]. A 3 ans, 21 à 38% des enfants s’éveillaient encore la nuit, une ou
plusieurs fois par semaine, et parmi ceux-ci, 2% se réveillaient encore à 5 ans. Certains
auteurs ont proposé des chiffres bien plus élevés : 66% des enfants entre 2 et 3 ans se
réveillaient au moins une fois par nuit [10].
Parmi les enfants de 8 à 10 ans, 43% avaient des troubles du sommeil depuis plus de 6
mois, et parmi eux 14% mettaient plus de 30 minutes à s’endormir [14]. Enfin parmi les
préadolescents et les jeunes adultes de 14 à 20 ans, 32,6% étaient insatisfaits de leur
sommeil [4] [22].
Différents paramètres ont été avancés pour expliquer ces troubles du sommeil. Les
premiers signalés sont des facteurs environnementaux tels qu’un habitat bruyant, une
mauvaise literie. Pour certains auteurs l’allaitement maternel serait une cause de trouble
du sommeil. Les enfants encore nourris au sein au-delà de 1 an, auraient des difficultés
à développer un rythme veille sommeil normal, dormiraient moins que les autres enfants
11
et auraient des réveils plus fréquents, d’autant plus que l’enfant dort dans le lit des
parents [8].
Le co-sleeping ou sommeil partagé est très controversé. Si certains le défendent
fermement (en particularité les associations pro allaitement) [20], d’autres revendiquent
le besoin d’indépendance de l’enfant. Les recommandations actuelles privilégient cette
dernière option en recommandant le plus tôt possible une chambre et un lit réservé à
l’enfant. Cependant, le poids culturel de ce mode d’élevage/couchage est trop souvent
négligé, particulièrement dans la prise en charge des problèmes touchant les
populations migrantes.
La littérature insiste également sur la nécessité de mettre en place un rituel
d’endormissement, rituel qui doit être assez simple pour pouvoir être reproduit par
l’enfant seul au cours d’un éventuel réveil nocturne[29].
Le corollaire de ce rituel peut être un objet transitionnel qui doit ou peut faciliter la
séparation de l’enfant avec ses parents. Ce terme est sujet à discussion, certains
estimant que rien ne doit séparer l’enfant de sa mère, et proposent de recommander
aux mères d’endormir (systématiquement) leur bébé au sein [24].
12
MATERIEL ET METHODE
Il s’agissait d’une étude épidémiologique, prospective, qui s’est déroulée du premier
Mars 2011 au premier Juillet 2011.
I-
Population de l’étude
L’étude a porté sur 242 enfants de 6 à 36 mois suivis dans différents cabinets de
médecine générale, dont les praticiens sont des maîtres de stage du Département de
Médecine Générale de la faculté de Créteil.
Notre choix a porté sur une population d’âge minimal de 6 mois, car avant cet âge, le
sommeil est encore en cours de constitution et maximal de 36 mois, âge où à priori les
enfants sont en maternelle, avec des risques d’informations manquantes sur leur
sommeil diurne.
La comparaison des résultats de notre étude avec ceux de la littérature s’avère difficile
dans la mesure où chaque étude a choisi une tranche d’âge différente ; certaines très
ciblée comme les enfants de 36 mois [20] ou très large comme des enfants de 1 à 18
ans [19].
Les cabinets concernés se situaient dans 4 départements d’Ile de France : Val de
Marne, Seine et Marne, Paris, et Essonne (représentée par le cabinet d’Epinay sous
Sénart).
Toutes les personnes ayant au moins un enfant de 6 à 36 mois, et consultant dans un
de ces cabinets, que l’enfant soit présent ou pas, ont été sollicitées pour répondre au
questionnaire.
II-
Variables étudiées
-- Devant l’absence d’une définition claire dans la littérature, le critère de jugement
(variable d’intérêt) que nous avons retenu est celui déjà retenu par le Dr Demolière dans
13
son travail de thèse : définir les troubles du sommeil comme un endormissement en plus
de 15 minutes et/ou l’existence de réveils nocturnes.
Cette définition retenue des troubles du sommeil, est apparue initialement aux docteurs
Le Roux et Demolière, comme « de bon sens » car de valeur moyenne par rapport aux
différentes fourchettes de temps utilisées dans la littérature.
-- Afin de sélectionner une population commune identique, des variables explicatives ont
été désignées, et seuls les questionnaires ayant toutes ces variables renseignées ont
été analysés.
Les variables explicatives retenues étaient :
Lieu de consultation (Paris, Seine-et-Marne, Val-de-Marne, Essonne (cabinet
d’Epinay)).
Date de remplissage du questionnaire et date de naissance (afin de calculer
l’âge).
Présence de réveils nocturnes
Présence de renseignement sur le délai d’endormissement
Pour des raisons de puissance statistique, certains items du questionnaire ont été
regroupés.
III-
Recueil de données
Le recueil des données a eu lieu à l’aide d’un questionnaire standardisé, anonyme,
distribué aux parents de l’enfant (Annexe 1). Ce questionnaire était rempli par l’un des
parents, ou par un enfant maîtrisant la langue française dans le cas où le parent présent
ne pouvait pas le faire.
Les questionnaires, réalisés par les docteurs Le Roux et Demolière, ont permis de
recueillir des données à la fois sur le milieu socioculturel, l’environnement de l’enfant et
sur son sommeil.
Il a été utilisé directement, sans période d’évaluation préalable.
Il comportait 29 items :
-- Les questions 1 à 12 concernaient l’enfant et sa famille : date de naissance, sexe,
nombre de frères et sœur, âge et profession des parents, situation familiale, lieu
d’habitation, mode de garde, origine géographique des parents.
-- Les questions 13 et 14 concernaient le sommeil de l’enfant de manière générale.
14
-- Enfin, les questions 15 à 29 portaient sur l’endormissement, les réveils nocturnes, les
siestes et le ressenti des parents.
Chaque questionnaire était récupéré par les secrétaires du cabinet médical ou par les
médecins eux-mêmes. Les questionnaires étaient anonymes.
Le recueil de données a ensuite été réalisé sur un logiciel Excel.
IV- Analyse statistique
Nous avons participé, conjointement avec Mme Veerabudun, et le docteur Peeters
Charbonneau, au travail d’analyse descriptive. Les calculs statistiques ont ensuite été
réalisés par Mme Veerabudun, à l’aide du logiciel Stata (StataCorp 2003. Release 8.2.
College Station, Texas).
Les caractéristiques des enfants ont été décrites de même que les troubles du sommeil
et les motifs invoqués par les parents.
La fréquence des troubles du sommeil a été estimée avec son intervalle de confiance à
95 %.
Les enfants ont été classés en 2 groupes : endormissement rapide en moins de
15 minutes et long en plus de 15 minutes.
Il a été effectué une analyse univariée opposant chacun des items du questionnaire à la
présence ou non d’un endormissement supposé rapide.
Puis une analyse multivariée pour essayer d’éliminer les facteurs confondants et
retrouver les items pouvant expliquer les troubles de l’endormissement.
Les odds ratios (OR) ont été estimés avec leur intervalle de confiance à 95 % (IC 95%).
En première estimation, les OR pouvaient être interprétés comme des risques relatifs
(RR). Même si leur définition et leur mode de calcul ne sont pas les mêmes que les RR.
On peut alors parler d’une majoration du risque, ou d’un sur risque.
15
RESULTATS
168 sur 242 questionnaires ont été analysés, afin d’avoir une population commune aux
2 travaux de thèses actuels.
I. Population de l’étude
Les caractéristiques générales des enfants sont décrites dans le tableau 1.
Tableau 1-1 : Caractéristiques générales de la population étudiée
CARATERSTIQUES GENERALES DES 168 ENFANTS
Cabinet d'Epinay
Autres cabinets
Age moyen de l'enfant (mois)
Naissance à terme
Sexe Féminin
Fratrie
Seul
au moins 1 frère ou sœur
au moins 2 frères ou sœurs
Age moyen père (ans)
Age moyen de la mère (ans)
Mère en activité
Père en activité
Situation familiale
Couple (recomposé, marié …)
Seul (monoparental)
Type de logement
Appartement
Maison
Mode de garde
Membre famille
Autre (nourrice, crèche…)
Origine d'un des 2 parents
Métropole
DOM-TOM
Afrique/Maghreb
Autre (Europe, Asie…)
nb (%)
92 (54,8)
76 (45,2)
20,29 +/- 8,43
139 (83,2)
73 (43,5)
62 (36,9)
70 (41,7)
36 (31,4)
33,73 +/-6,40
31,1 +/- 5,12
85 (51,2)
145 (93,5)
145 (87,9)
20 (12,1)
102 (62,6)
61 (37,4)
92 (57,5)
68 (42,5)
78 (47,8)
17 (10,4)
52 (31,9)
16 (9,9)
Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne +/- écart type (et valeurs extrêmes) et les variables qualitatives en effectifs
(et pourcentage).
A noter que pour certaines variables, il existe des données manquantes.
16
La majorité des enfants (83%) était née à terme. Les filles représentaient 43% de la
population, les enfants uniques 37%.
Sur le plan professionnel, on notait que 51% des mères versus 93% des pères
travaillaient.
La cause principale d’inactivité chez les pères était le chômage (87% des 7% inactifs) ;
et pour les mères, il s’agissait du congé parental (la moitié des 51% de mères inactives).
La plupart des parents de l’étude vivaient en couple ou faisaient partie d’une famille
recomposée (87%) ; et vivaient en appartement (63%).
Les enfants étaient gardés par un membre de la famille (père, mère, ou autre) dans
57% des cas.
Origine géographique des parents :
Le recueil de données initiales comportait l’origine géographique du père et/ou de la
mère. Pour des raisons de faiblesse des effectifs, ces données ont été agrégées en
« origine d’au moins 1 des parents ».
- Métropole :
- DOM-TOM :
Les 2 parents
)
- Maghreb/Afrique )
- Autre :
Au moins 1 des parents
)
Figure 1 : Origine géographique des parents (en pourcentage)
10%
Metropole
48%
32%
DOM-TOM
Maghreb/Afrique
10%
Autre
17
II. Le sommeil des enfants
Tableau 1-2 : Caractéristiques générales de la population étudiée (168 enfants) :
Endormissement
ENDORMISSEMENT
Bon dormeur selon les parents
Heure de couchage
Avant 20h
Entre 20-21h
Après 21h
Type de chambre
Seul
Chambre Partagée
Autre
Avec Qui
Seul
Avec 1 frère/sœur
Au moins 1 parent
Temps d'endormissement
<15 min
>15 min
Réveils nocturnes
Réveil matin seul
Sieste matin
Sieste après midi
Sieste en fin après midi
nb (%)
148 (89,7)
15 (8,9)
112 (66,7)
41 (24,4)
81 (51,3)
37 (23)
43 (26,7)
111 (68,1)
18 (11,04)
34 (20,86)
133 (81,6)
30 (18,4)
79 (53)
146 (88,5)
70 (42,1)
162 (96,4)
37 (22,4)
Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne +/- écart type (et valeurs extrêmes) et les variables qualitatives en effectifs
(et pourcentage).
A noter que pour certaines variables, il existe des données manquantes.
A. Endormissement
Selon les parents, l’endormissement était rapide dans 90% des cas.
La majorité des enfants était couchée entre 20h et 21h (67%).
Ils s’endormaient seuls (68%) dans une chambre non partagée (51% des cas)
Délai d’endormissement : l’endormissement était considéré comme rapide (<15 min)
dans la majorité des cas (82%), et lent (>15minutes) dans 18% des cas.
La télévision était souvent absente du lieu d’endormissement des enfants (85,5%).
B. Réveils nocturnes
Dans cette population, 53% des enfants présentaient des réveils nocturnes.
18
Cette partie faisant l’objet de la thèse de Mlle Peeters Charbonneau, elle ne sera donc
pas détaillée ici.
C. Réveils matinaux
Les enfants se réveillaient seuls le matin (89%), majoritairement entre 6h et 8h (61%).
Figure 2 : Réveil matin des enfants (en pourcentage)
1%
Avant 6h
38%
Entre 6-8h
61%
Après 8h
D. Le sommeil diurne
Les résultats concernant le sommeil diurne montraient que 42% des enfants faisaient
une sieste en fin de matinée, 96% en début d’après midi, et 22% en fin d’après midi,
avec pour chacune de ces siestes des temps d’endormissement rapide dans environ
90% des cas.
III. Facteurs liés aux difficultés d’endormissement
(analyse univariée)
Les différentes caractéristiques des enfants selon leur délai d’endormissement figurent
dans le tableau 2.
19
A. Liés à la population
Tableau 2-1 : Analyse univariée : caractéristiques initiales et habitudes des 168 enfants
en fonction du délai d’endormissement
Endormissement
Variables
Cabinet
Autres
Epinay
Age moyen (en mois)
Sexe
Masculin
Féminin
Naissance à terme
Fratrie
seul
au moins 1
au moins 2
Situation familiale
parent seul
en couple
Logement
maison
appartement
Mode de garde
autre
famille
Origine d'un des parents
Métropole
DOM-TOM
Afrique/Maghreb
Autre
Age moyen du père
Age moyen de la mère
la mère travaille
le père travaille
Chômage d'un des parents
< 15 min
n=86 (51,2%)
> 15min,
n=82(48,8%)
p*
OR brut [IC 95%]†
45 (52,3)
41 (47,7)
18,5 (+/-8,2)
31 (37,80)
51 (62,2)
22,2 (+/-8,3)
0,06
<0,01
1,00 (référence)
1,81 [0,98-3,34]
1,06 [1,02-1,10]
53 (61,6)
33 (38,4)
70 (82,4)
42 (51,2)
40 (48,8)
69 (84,2)
0,17
0,76
1,00 (référence)
1,53 [0,83-2,82]
1,14 |0,50-2,57]
30 (34,9)
36 (41,9)
20 (23,2)
32 (39,0)
34 (41,5)
16 (19,5)
0,79
1,00 (référence)
0,89 [0,45-1,75]
0,75 [0,33-1,71]
10 (11,8))
75 (88,2)
10 (12,5)
70 (87,5)
0,89
1,00 (référence)
0,93 [0,37-2,38]
39 (47,0)
44 (53,0)
22 (27,5)
58 (72,5)
0,01
1,00 (référence)
2,34 [1,22-4,49]
40 (49,4)
41 (50,6)
28 (35,4)
51 (64,6)
1,00 (référence)
1,78 [0,94-3,35]
44 (53,0)
6 (7,2)
20 (24,1)
13 (15,7)
34,5 (+/-5,9)
31,6 (+/-4,8)
50 (58,8)
78 (97,5)
9 (10)
34 (42,5)
11 (13,8)
30 (37,5)
5 (6,3)
33,0 (+/-6,8)
30,6 (+/-5,4)
35 (43,2)
67 (89,3)
12 (14)
0,08
0,04+
0,12
0,07
0,22
0,14
0,24
0,04
0,05
0,41
1,00 (référence)
2,37 [0,79-7,06]
1,94 [0,94-3,99]
0,49 [0,16-1,53]
0,96 [0,91-1,01]
0,96 [0,91-1,02]
0,53 [0,29-0,99]
0,21 [0,04-1,05]
1,47 [0,58-3,69]
Variables qualitatives exprimées en n (%), variables quantitatives en moyenne (écart-type) ou médiane (Q1-Q3)
* test du chi 2 de Pearson ou test exact de Fischer pour les variables qualitatives
* test de Stutent ou test de Wilcoxon Mann-Wtney pour les variables quantitatives
† Régression logistique univariée
+
Probabilité globale
Facteurs protecteurs
Le fait que la mère travaille diminuait le sur risque de troubles de l’endormissement de
50% : OR 0,53 (0,29-0,99) p 0,04.
Le fait que le père travaille tendait vers la signification statistique : OR 0,21 (0,04-1,05)
p 0,05.
20
Facteur aggravants
Plus l’enfant était âgé, plus son endormissement était long, OR 1,06 (1,02-1,10)
p < 0,01.
Le fait de vivre
en appartement augmentait le sur risque de trouble de
l’endormissement : OR 2,34 (1,22-4,49) p 0,01.
L’origine ethnique Afrique-Maghreb d’au moins un des parents tendait vers la
signification statistique : OR 1,94 (0,94-3,99) p 0,07 (avec un p global = 0,04 pour l’item
« origine des parents »:
La signification statistique n’est probablement pas atteinte à
cause de l’effectif trop faible).
21
B. Caractéristique de l’endormissement
Tableau 2-2 : Analyse univariée : Caractéristiques initiales et habitudes des 168 enfants
en fonction du délai d’endormissement
Endormissement
Variables
Avis des parents sur
l'endormissement de leurs enfants
long
rapide
Heure de couchage
<20h
20-21h
>21h
Type de chambre
chambre seule
chambre partagée
Autre
Avec qui
seul
avec frère ou sœur
avec au moins un des parents
Présence de la télé dans la pièce
non
oui
Moyens utilisé par les parents pour
endormir leurs enfants
Histoire/chanson/musique
jeux
câlin
rien de spécial
Besoins des enfants pour
l'endormissement selon les parents
Tétine/sein/pouce
doudou
câlin
ne pas être seul
rien de spécial
< 15 min
n=86 (51,2%)
> 15min,
n=82(48,8%)
p*
OR brut [IC 95%]†
4 (4,7)
81 (95,3)
13 (16,2)
67 (83,8)
0,02
1,00 (référence)
0,25 [0,08-0,82]
6 (7,8)
57 (74)
14 (18,2)
4 (5,7)
52 (74,3)
14 (20)
0,86
1,00 (référence)
1,36 [0,36-5,12]*
1,50 [0,35-6,49]*
50 (61,7)
12 (14,8)
19 (23,5)
31 (38,8)
25 (31,2)
24 (30,0)
< 0,01
1,00 (référence)
3,36 [1,48-7,64]
2,04 [0,96-4,31]*
70 (81,4)
7 (8,1)
9 (10,7)
41 (50,0)
11 (13,4)
25 (31,6)
<0,01
0,27
0,02
0,23 [0,11-0,46]
1,75 [0,64-4,75]*
4,16 [1,87-9,25]
75 (91,5)
7 (8,5)
61 (79,2)
16 (20,8)
0,03
1,00 (référence)
2,81 [1,09-7,27]
30 (34,9)
12 (13,9)
55 (63,9)
20 (23,3)
26 (31,1)
4 (4,9)
53 (64,6)
11 (13,4)
0,66
0.05
0,93
0,10
0,87 [0,46-1,65]*
0,32 [0,10-1,02]
1,03 [0,55-1,94]*
0,51 [0,23-1,15]*
54 (62,8)
41 (45,9)
18 (20,9)
5 (5,8)
10 (11,6)
49 (59,8)
37 (43,2)
26 (31,7)
8 (9,8)
7 (8,5)
0,69
0,74
0,11
0,34
0,51
0,88 [0,47-1,64]*
0,90 [0,49-1,66]*
1,75 [0,87-3,52]*
1,75 [0,55-5,59]*
0,71 [0,26-1,96]*
Variables qualitatives exprimées en n (%), variables quantitatives en moyenne (écart-type) ou médiane (Q1-Q3)
* Test du chi2 de Pearson ou test exacte de Fisher pour les variables qualitatives
* Test de Student ou test de Wilcoxon Mann-Witney pour les variables quantitatives
† Régression logistique univariée
22
Facteurs protecteurs
Le fait que l’enfant s’endormait seul diminuait le risque de trouble de l’endormissement
de 75% : OR 0,23 (0,11-0,46) p < 0,01.
L’OR des jeux avant l’endormissement était à la limite de la signification statistique
0,32 (0,10-1,02) p 0,05.
Facteurs aggravants
L’enfant qui s’endormait dans une chambre partagée présentait 3 fois plus de risque
d’avoir un endormissement long : OR 3,36 (1,48-7,64) p < 0,01.
S’il s’endormait avec au moins un des parents (que ce soit dans les bras ou dans le lit
parental) ce risque était 4 fois plus élevé : OR 4,16 (1,87-9,25) p= 0,02.
Enfin si la télévision était allumée dans la pièce dans laquelle s’endormait l’enfant, le sur
risque de trouble de l’endormissement était notable : OR 2,81 (1,09-7,27) p 0,03.
C. Réveils et siestes
Tableau 2-3 : Analyse univariée : Caractéristiques initiales et habitudes des 168 enfants
en fonction du délai d’endormissement
Endormissement
Variables
Réveils nocturnes dans la nuit
≥1
≥2
Réveils nocturnes dans la semaine
≥1
≥3
Réveil seul le matin
non
oui
Siestes dans la matinée
Siestes début d'après midi
Siestes fin d’après midi
< 15 min
n=86 (51,2%)
> 15min,
n=82(48,8%)
p*
OR brut [IC 95%]†
23 (62,2)
14 (37,8)
19 (52,8)
17 (47,2)
0,42
1,00 (référence)
1,47 [0,58-3,73]*
16 (50,0)
16 (50,0)
7 (22,6)
24 (77,4)
0,03
1,00 (référence)
3,43 [1,15-10,20]
11 (13,1)
73 (86,9)
44 (51,8)
84 (97,7)
18 (20,9)
8 (9,9)
73 (90,1)
26 (32,1)
78 (95,1)
19 (24,1)
0,52
0,01
0,38
0,63
1,00 (référence)
1,38 [0,52-3,62]*
0,44 [0,23-0,83]
0,46 [0,08-2,61]*
1,20 [0,58-2,49]*
Variables qualitatives exprimées en n (%), variables quantitatives en moyenne (écart-type) ou médiane (Q1-Q3)
* Test du chi2 de Pearson ou test exacte de Fisher pour les variables qualitatives
* Test de Student ou test de Wilcoxon Mann-Witney pour les variables quantitatives
† Régression logistique univariée
23
Facteurs protecteurs
Le fait de faire une sieste dans la matinée diminuait le sur risque de trouble de
l’endormissement de moitié OR 0,44 (0,23-0,83) p 0,01.
Facteurs aggravants
Si l’enfant présentait plus de 3 réveils nocturnes dans la semaine, il avait 3 fois plus de
risque de présenter un endormissement long : OR 3,43 (1,15-10,20) p 0,03.
D. Conclusion de l’analyse univariée
Facteurs protecteurs
La mère travaillait : OR 0.53 (0.29-0.99) p 0.04
Sieste dans la matinée : OR 0.44 (0.23-0.83) p 0.01
L’enfant s’endormait seul : OR 0.23 (0.11-0.46) p <0.01
Le fait que le père travaillait (OR 0,21 (0,04-1,05) p 0,05), et que les parents jouaient
avec leur enfant pour l’endormir (OR 0,32 (0,10-1,02) p 0,05) tendait vers la signification
statistique.
Facteurs aggravants
Fait de dormir avec au moins un parent : OR 4.16 (1.87-9.25) p 0,02
Au moins 3 réveils nocturnes/semaine : OR 3.43 (1.15-10.2) p 0.03
Fait de dormir dans une chambre partagée : OR 3.36 (1.48-7.64) p <0.01
Présence de la télévision dans la chambre : OR 2.81 (1.09-7.27) p 0.03
Fait de vivre en appartement : OR 2.34 (1.22-4.49) p 0.01
L’augmentation de l’âge de l’enfant : OR 1.06 (1.02-1.10) p<0.01
L’origine ethnique Afrique-Maghreb d’au moins un des parents tendait vers la
signification statistique : OR 1,94 (0,94-3,99) p 0,07
IV. Facteurs liés aux difficultés d’endormissement
(analyse multivariée)
Des analyses multivariées ont été réalisées à l’aide d’une régression logistique
multinomiale, la variable explorée étant le délai d’endormissement en 2 catégories (plus
24
et moins de 15 minutes) ; la catégorie de référence était un délai d’endormissement en
moins de 15 minutes.
Tableau 3 : Analyse multivariée
OR
IC (95%)
p
Age de l’enfant
1 .06
1.02 – 1.11
0.005
Type de logement
3.08
1.42 – 6.70
0.004
Enfant s’endort seul
0.14
0.05 – 0.42
< 0.001
Enfant chambre partagée
2.77
0.82 – 9.34
0.101
Jouer pour l’endormir
0.26
0.67 – 1.00
0.051
-- En analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à un endormissement
long étaient :
. l’augmentation de l’âge de l’enfant (OR 1,06 (1,02-1,11) p 0,005),
. et le type de logement (OR 3,08 (1,42-6,70) p 0,004).
-- Le facteur protecteur était le fait que l’enfant s’endorme seul (OR 0,14 (0,05-0,42)
p < 0,001).
-- Le fait que les parents jouent pour endormir leur enfant était à la limite de la
signification statistique (OR 0,26 (0,67-1,00) p 0,051).
25
DISCUSSION
I.
Nos résultats
Sur 168 enfants de 6 à 36 mois, consultant dans différents cabinets de médecin
généraliste dans 4 départements d’Ile de France, 47% présentaient des réveils
nocturnes, et 18% avaient un endormissement long en plus de 15 minutes.
-- En analyse univariée, les facteurs associés à un endormissement rapide étaient :
Que la mère travaillait (OR 0.53 (0.29-0.99) p 0.04),
Que l’enfant fasse une sieste dans la matinée (OR 0.44 (0.23-0.83) p 0.01),
Et qu’il s’endormait seul (OR 0.23 (0.11-0.46) p <0.01).
Les jeux avant l’endormissement (OR 0,32 (0,10-1,02), p 0,05), et le fait que le
père travaillait (OR 0,21 (0,04-1,05) p 0,05) tendaient tous deux vers la
signification statistique.
-- Ceux associés à un endormissement long étaient :
Le fait de dormir avec au moins un parent (OR 4.16 (1.87-9.25) p 0,02),
Au moins 3 réveils nocturnes/semaine (OR 3.43 (1.15-10.2) p 0.03),
Le fait de dormir dans une chambre partagée (OR 3.36 (1.48-7.64) p <0.01),
La présence de la télévision dans la chambre (OR 2.81 (1.09-7.27) p 0.03),
Le fait de vivre en appartement (OR 2.34 (1.22-4.49) p 0.01).
Et l’âge plus élevé de l’enfant (OR 1.06 (1.02-1.10) p<0.01).
L’origine ethnique Afrique-Maghreb d’au moins un des parents tendait vers la
signification statistique (OR 1,94 (0,94-3,99) p 0,07).
-- En analyse multivariée, seul le fait que l’enfant s’endormait seul représentait un
facteur protecteur (OR 0,14 (0,05-0,42) p < 0,001), les facteurs de risques étant l’âge
plus élevé de l’enfant (OR 1,06 (1,02-1,11) p 0,005), et le type de logement (OR 3,08
(1,42-6,70) p 0,004). Le fait que les parents jouaient pour endormir leur enfant était à la
limite de la signification statistique (OR 0,26 (0,67-1,00) p 0,051).
26
II. Forces de ce travail
Il s’agit d’un travail :
- original : peu d’études françaises se sont intéressées aux problèmes du sommeil dans
cette tranche d’âge.
- réalisé en soins primaires : permettant d’éviter le biais des enfants hospitalisés, et
donc des comorbidités dont on sait qu’elles retentissent sur le sommeil normal des
enfants.
- sans restrictions dans les critères d’inclusions, ou de non inclusions : pour éviter un
biais de recrutement et une cible de population trop étroite (le motif « troubles du
sommeil » en tant que tel n’est pas suffisamment fréquent en consultation de médecine
générale), tous les parents d’enfants de 6-36 mois consultants dans les cabinets de
médecine générale (file active de la consultation) ont été inclus sans tenir compte de la
présence ou non de leurs nourrissons (le seul critère de non inclusion était le refus de
remplir le questionnaire).
- et représentatif de la population d’Ile de France : dans notre population, 39% des
enfants avaient au moins un parent d’origine étrangère. Ce résultat est comparable à
celui de l’enquête INSEE publiée en 2012 [33] (46,3% des enfants nés en Ile de France
en 2011 avaient au moins un parent né à l’étranger).
III. Les faiblesses/limites
- Faible nombre de dossiers : le nombre de dossiers récupérés peut paraître insuffisant.
Ceci est du au fait que tous les maîtres de stage n’ont pas distribué, pour des raisons
diverses et variées, les questionnaires aux parents consultant. Ce qui rend les résultats
parfois difficiles à analyser et les conclusions parfois incertaines.
- Manque de données : afin que la population soit la même dans les 2 thèses, 30% des
questionnaires n’ont pas été analysés en raison de données manquantes (variables
explicatives citées dans la méthode). Ceci était peut être dû à un nombre trop important
de questions (29, sans compter les sous items).
-- Pour ces raisons, pour certains résultats la signification statistique n’a pas été atteinte
par manque très vraisemblable de puissance.
27
- Recrutement d’Epinay > 50% du nombre total d’enfants : C’est le seul endroit où les
questionnaires ont été distribués à tous les parents consultants qui acceptaient de
participer à l’étude.
- Biais dans le choix des médecins investigateurs : dans notre étude, les médecins
sélectionnés étaient tous des enseignants, maitres de stage attaché à l’UPECréteil, Ce
choix pourrait modifier les populations concernées. Mais des travaux ont montré que
les populations fréquentant les cabinets de médecins généralistes ne sont pas
radicalement différentes les unes des autres. Ce qui peut varier c’est le type de prise en
charge des patients. Il n’y a pas ce risque avec un questionnaire auto rempli.
IV. Comparaison aux résultats de la thèse du Dr
Demolière [5]
Tableau 4 : Récapitulatif des résultats de la thèse du Dr Demolière
Facteur/Analyse
UNIVARIEE
MULTIVARIEE
15-30
min
> 30
min
Aggravant
Augmentation de l’âge de l’enfant
Situation familiale
Parent seul
Endormissement dans le lit des
parents
Présence de la télévision
Endormissement dans le lit de la
mère
Origine ethnique des parents :
Afrique-Maghreb
Augmentation de l’âge de l’enfant
Parent seul
Augmentation de l’âge de l’enfant
Origine ethnique des parents
Protecteur
Endormissement dans son lit
Garde en crèche
Endormissement seul
Se coucher tôt
Garde en crèche
Endormissement seul
28
Tableau 5 : Récapitulatif des résultats notre travail
UNIVARIEE
Aggravant
Augmentation de l’âge de l’enfant
Appartement
Endormissement dans une
chambre partagée
Endormissement avec au moins
un des parents
Télévision
Au moins 3 réveils nocturnes par
semaine
Origine des parents
(Afrique/Maghreb) tendance
Type de logement
Augmentation de l’âge de l’enfant
MULITIVARIEE
Protecteur
Mère en activité
Endormissement seul
Sieste le matin
Jeux avant endormissement
tendance
Père en activité tendance
Endormissement seul
Jeux avant endormissement
tendance
En analyse univariée :
-- les facteurs aggravants les troubles de l’endormissement communs aux 2 travaux
étaient :
-
l’âge plus élevé de l’enfant
-
la notion de co-sleeping (endormissement dans le lit des parents pour le
Dr Demolière, endormissement avec au moins un des parents ou dans une
chambre partagée dans ce travail)
-
la présence de la télévision dans le lieu d’endormissement de l’enfant
-
l’origine des parents était significativement associée dans le travail du
Dr Demolière mais n’apparaissait que comme une tendance dans ce travail.
-- le facteur protecteur commun aux 2 travaux était le fait que l’enfant s’endormait seul.
En analyse multivariée :
-- le facteur aggravant commun aux 2 travaux était l’âge plus élevé de l’enfant,
-- Le facteur protecteur était le fait que l’enfant s’endorme seul.
29
V. Comparaison à la littérature
A. Les différents chiffres de prévalence
Dans cette étude, 10% des parents trouvaient le temps d’endormissement de leurs
enfants long. L’analyse des données déclaratives a montré que 18% des enfants
s’endormaient en plus de 15 minutes.
Dans le travail du Dr Demolière, ce chiffre était de 30%.
Nous avons choisi 15 minutes comme définition d’un temps d’endormissement long
sans facteur supplémentaire, afin de pouvoir comparer nos résultats à ceux du
Dr Demolière [5].
Il semble difficile de comparer nos résultats à ceux de la littérature car la définition de
l’endormissement n’est pas unanime.
Ainsi, certaines études, pour définir les troubles du sommeil, ne se servent que du
temps d’endormissement seul [14] ou du temps associé à une notion de fréquence dans
la semaine, ou encore au ressenti des parents, voire même, à une entité large
regroupant un ensemble de symptômes arrivant pendant le sommeil et ayant des
répercussions sur les activités diurnes [26].
-- Dans une large étude américaine, menée en 2007 sur 154 957 enfants âgés de 0 à 18
ans, un trouble du sommeil était diagnostiqué dans 3,7 % des cas [19].
Les auteurs donnaient 2 explications à ces chiffres : les parents ne parlaient pas
spontanément de ce problème, et les médecins n’étaient pas formés à rechercher un
trouble du sommeil.
--Dans une autre étude sur 112 enfants de 36 mois, les auteurs avaient comparé la
perception de trouble du sommeil de parents asiatiques face à des parents caucasiens,
et avaient montré que dans cette cohorte, les parents asiatiques étaient plus aptes à
percevoir un problème de sommeil chez leurs enfants que les caucasiens ; il faut noter
que dans cette population, l’enfant dormait dans 80% des cas dans le lit de ses parents
[20].
Concernant la prévalence des troubles du sommeil, les chiffres publiés vont de 23% à
66%, avec des âges, et des explications très variables:
30
-- Dans une étude japonaise menée sur 194 enfants de 4 mois, 28,6% des nourrissons
présentaient des troubles du sommeil. Les auteurs expliquaient ce résultats par des
heures de coucher aléatoires et souvent plus tardives que 22h, et de nombreux réveils
nocturnes. [9]
-- Dans une étude chinoise, menée sur 3 266 enfants de 1 mois à 5 ans, les enfants du
district de Shanghai dormaient moins longtemps que ceux des territoires ruraux situés
plus à l’ouest du pays. Cette différence était expliquée par l’environnement familial, le
« tempérament » de l’enfant et le co-sleeping. [12]
-- Dans une étude américaine menée sur 96 enfants caucasiens de 6 mois à 4 ans, 30%
présentaient des troubles du sommeil, définis comme étant au moins 3 réveils nocturnes
de l’enfant dans la semaine, et entrainant un réveil des parents. Cinq caractéristiques de
ces enfants étaient décrites :
. Un accident, ou une maladie dans la famille
. Une absence inhabituelle de la mère dans la journée
. Une dépression chez la mère
. Le fait de dormir dans le lit des parents
. Une relation mère-enfant ambivalente. [17].
Le rapprochement de ces différents travaux est difficile car chacun a ses
caractéristiques, sa population, ses fourchettes d’âge, sa définition du trouble du
sommeil, et aucune n’étudie précisément les problèmes engendrés par ces troubles.
B. Facteurs influençant les difficultés d’endormissements
1- L’âge de l’enfant
- Dans notre étude, l’âge de l’enfant était corrélé au trouble de l’endormissement, dans
le sens où plus l’âge était élevé, plus l’endormissement était long.
- Ceci est en adéquation avec les travaux des Dr Demoliére et Martin ([18]).
- Par contre, dans un travail de 1996, concernant 2 889 enfants romains, cette
corrélation était inversée [21] ; néanmoins la fourchette des âges était plus large (de la
naissance à 6 ans) et les définitions n’étaient pas tout à fait les mêmes (temps
31
d’endormissement supérieur à 30 minutes et/ou réveils nocturnes perturbant le sommeil
des parents).
2- L’endormissement seul
- Dans notre travail, le fait que l’enfant s’endormait seul était associé à une moindre
fréquence des troubles de l’endormissement.
Par contre, le fait de s’endormir avec un de ses parents (OR 4.16 (1.87-9.25) p 0,02) ou
dans une chambre partagée (OR 3.36 (1.48-7.64) p <0.01) entrainait une augmentation
des troubles de l’endormissement.
- Dans le travail du Dr Demolière [5], les résultats étaient similaires.
- Dans la littérature, de nombreuses études parviennent à la même conclusion :
Dans une étude de 1989, comparant des enfants hispano-américains à une
« white population », âgés de 6 à 48 mois, il était montré que le co-sleeping était
plus fréquent (21 versus 6 %), et que ceci était associé à une plus forte
probabilité de troubles du sommeil [27].
Dans une étude coréenne, publiée en 2002 sur 427 enfants âgés de 12 à 84 mois
l’incidence du co-sleeping était de 88% [31].
Ce chiffre est important à considérer car il souligne le caractère profondément
culturel de ce paramètre.
Dans une étude de 2010 sur 112 enfants russes âgés de 2 mois, le « bedsharing » (fait de dormir spécifiquement dans le même lit) était associé à plus de
réveils nocturnes et de difficultés d’endormissement après ces réveils [15]. Mais
cet âge peut paraître particulièrement bas et l’équilibre du sommeil encore très
précaire.
Un autre travail, de 2008, sur 19 299 enfants scolarisés (âgés de 6 à 12 ans), en
Chine, montrait que le co-sleeping (fait de dormir ensemble), et le bed-sharing
étaient associés à une augmentation des troubles du sommeil [16].
Ceci peut être interprété de deux manières :
•
soit, le fait de dormir dans la même pièce permet aux parents de mieux se rendre
compte de l’heure d’endormissement et du nombre exact de réveils (il arrive que
parfois l’enfant se réveille et se rendort seul).
32
Dans une étude comparant 30 000 enfants issus de 2 populations (asiatique et
caucasienne) les parents de la population asiatique semblaient plus à même de
repérer les troubles du sommeil de leurs enfants (cependant le pourcentage de
co-sleeping était plus important) que parmi les parents d’origine caucasienne (83
% versus 6 %) [20].
•
soit, que le co-sleeping est en lui-même un facteur de risque de trouble du
sommeil (dans notre travail cette corrélation apparaît très clairement : fait que
l’enfant s’endorme dans une chambre partagée, avec au moins un des parents).
Le niveau socioéconomique n’apparaît pas dans ce travail, bien qu’il puisse être une
cause du co-sleeping.
3- L’origine ethnique des parents
- Dans notre étude, on remarque que l’endormissement avait tendance à être plus long
chez les enfants dont au moins un des parents était d’origine maghrébine ou africaine
(OR 1,94 (0,94-39,9) p=0,07).
Ceci peut être expliqué par le faible nombre de sujets inclus, entrainant un manque de
puissance.
- Cette particularité est retrouvée également dans la thèse du Dr Demolière [5] : OR
1,77 (1,09-2,88), p=0,02 mais dans ce travail la signification statistique était atteinte.
Les comparaisons françaises ne sont pas possibles par manque de référence.
- L‘origine ethnique des parents est facilement abordé dans les études étrangères et
beaucoup plus difficilement en France où la notion du « politiquement correct » peut
perturber un certain nombre de travaux.
Les « normes » occidentales utilisées pour définir un endormissement long ne semblent
pas adaptées à tous les types de populations. Il faut/faudrait
tenir compte des
conditions de vie, du nombre d’adultes et d’enfants par chambres, des habitudes
parentérales, de leur tolérance et/ou de l’acceptation de la « tyrannie » des enfants.
Co-sleeping et bed-sharing pèsent vraisemblablement lourd dans ces différences, mais
révèlent en même temps le poids des cultures.
L’endormissement seul, le co-sleeping, ou le bed-sharing sont liés à l’origine
ethnique/géographique/culturelle des parents ; chacun intervenant comme un facteur
confondant dans l’analyse.
33
Il faudrait un travail de forte puissance pour évaluer plus finement leurs interactions et
leurs retentissements sur les troubles du sommeil du nourrisson… ou du sommeil
normal.
4- Le mode de garde
- Dans notre étude, le mode de garde apparaissait, en analyse univariée, comme un
facteur entrant en ligne de compte pour les troubles de l’endormissement (non retrouvé
en analyse multivariée).
A savoir que les enfants gardés par un membre de la famille présentaient plus de
troubles de l’endormissement (sans pour autant atteindre une signification statistique).
- Dans l’étude du Dr Demolière [5], les enfants gardés en crèches présentaient moins de
troubles de l’endormissement.
- Aucune autre étude française ou étrangère n’a étudié l’influence du mode de garde sur
l’endormissement.
Quelques explications sont possibles :
-
en crèche les enfants sont astreints à un rythme de sommeil qui ne dépend pas
d’eux mais du rythme du groupe. Les conditions ne sont pas les mêmes : pas la
même chambre ni le même lit et avec un bruit plus présent auquel il doit s’habituer.
L’enfant doit apprendre à s’endormir seul, à être plus autonome, à mieux contrôler
ses angoisses de séparation. Le sommeil est peut être aussi de moins bonne qualité
laissant les enfants plus fatigués, et donc enclins à mieux dormir le soir.
-
L’enfant gardé à la maison est souvent seul avec un de ses parents. Il y a peut être
plus de tolérance (ou moins de rigueur) quant aux horaires de sommeil. Le sommeil
est peut être de meilleure qualité (moins de bruits, moins de lumière) expliquant
que l’enfant soit moins fatigué le soir et s’endorme plus difficilement. Il est aussi
moins autonome : il lui est plus facile d’appeler son père ou sa mère pour calmer
son angoisse ou pour mesurer leur disponibilité.
34
5- Rôle de la télévision dans la survenue de troubles de
l’endormissement
- Dans notre étude, en analyse univariée, la présence de la télévision dans le lieu
d’endormissement de l’enfant était associée à une augmentation du temps
d’endormissement (mais ce résultat n’était pas retrouvé en analyse multivariée).
- De nombreuses études se sont penchées sur l’influence de la télévision sur le taux
d’obésité, ou sur les troubles du sommeil chez les adolescents, mais peu d’étude ont
recherché un lien entre le sommeil de l’enfant et la télévision (notamment les troubles de
l’endormissement et réveils nocturnes).
Dans une étude de 2005, portant sur 2 068 enfants de 4 à 35 mois, 27% des enfants
avaient des heures de coucher irrégulières. Le temps d’exposition moyen devant la
télévision des enfants de moins d’un an était
de 0,9 heure par jour. Ce chiffre
augmentait avec l’âge des enfants. Les auteurs retrouvaient une association
statistiquement significative entre le temps d’exposition à la télévision et les heures de
coucher irrégulières. [30].
- Dans notre étude nous n’avons pas cherché (par défaut de recueil des données) à
faire un lien entre la présence de la télévision allumée, le temps d’exposition et les
troubles de l’endormissement. Mais il est tentant de faire ce lien.
Il peut sembler évident, en première analyse, que la télévision est liée à des troubles de
l’endormissement (son, lumière, changements de luminosité, pouvoir attractif …) mais
les liens de causes à effet ne sont pas clairement analysés actuellement.
Les 3 derniers items traités plus haut (origine ethnique des parents, mode de garde et
influence de la télévision) ne pourront être analysés, compris et interprétés que par une
étude française de forte puissance (plusieurs milliers d’enfants, plusieurs villes
d’importance variable, sites de recueils diversifiés, par tranche d’âge de 6 mois à 36
mois).
35
CONCLUSION
Parmi les 168 enfants inclus dans ce travail, 18% des enfants présentaient un
endormissement long, défini comme un temps d’endormissement supérieur à 15
minutes.
-
En analyse univariée, 12 facteurs étaient associés à l’endormissement :
5 facteurs liés à un endormissement rapide : le fait que la mère travaille (p 0,04),
que l’enfant fasse une sieste dans la matinée (p 0,01) et qu’il s’endorme seul
(p < 0,01). Le fait que le père soit en activité (p 0,05), et que les parents jouent
avec l’enfant pour l’endormir (p 0,05) étaient à la limite de la signification
statistique.
7 facteurs liés à un endormissement long : le fait que l’enfant dorme avec au
moins un de ses parents (p 0,02), qu’il se réveille au moins 3 nuits par semaine
(p 0,03), qu’il dorme dans une chambre partagée (p < 0,01), que la télévision soit
présente dans le lieu d’endormissement (p 0,03), que l’enfant vive en
appartement (p 0,01), et que son âge augmente (p < 0,01). L’origine
africaine/maghrébine des parents (p 0,07) était à la limite de la signification
statistique.
- 4 facteurs liés à l’endormissement ont été mis en évidence en analyse multivariée :
2 facteurs aggravant : l’âge était associé significativement à ce phénomène.
Plus l’enfant était âgé, plus l’endormissement était long (p<0,01), et le type de
logement (p 0,004).
2 facteurs protecteurs : les enfants qui s’endormaient seuls, avaient un
endormissement plus rapide, p<0,01. Le fait que les parents jouent avec leur
enfant pour l’endormir (p 0,052) était à la limite de la signification statistique.
L’origine géographique des parents n’apparaît pas en analyse multivariée. Pourtant cet
item pose plusieurs problèmes :
- Quelle importance faut-il lui accorder (dans la thèse du Dr Demolière, cet item apparaît
significativement associé à un endormissement long)?
- Quels sont les liens avec le co-sleeping et le bed-sharing ?
36
Un enfant sur cinq présente, dans notre travail, des difficultés pour s’endormir. Aucune
étude longitudinale ne permet de savoir si ce trouble du sommeil retentit sur les
acquisitions psychomotrices.
Il conviendrait donc de réaliser une étude à plus grand échelle afin de confirmer ou
d’infirmer ces différents résultats, et d’en étudier les impacts.
37
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dossier_presse_complet_web.pdf.
39
ANNEXES
ANNEXE 1 : Questionnaire de la thèse
Questionnaire sur le sommeil des enfants de
6 à 36 mois
Date de l’enquête
……./……/…………
Vous habitez dans quelle commune :
A - L’enfant et sa famille
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Date de naissance de l’enfant: ......../……./…….
Enfant né à terme :
oui
non
ne sait pas
garçon
fille
Sexe :
Nombre de :
___ frères
___ sœurs
Age actuel du père : ______ ans
Age actuel de la mère : ______ ans
Profession
de la MERE
du PERE
1 Agriculteurs exploitants (Maraîchers, horticulteurs, travaux agricoles ou forestiers),
2 Artisans (maçon, menuisier, couvreur, plombier, peintre, serrurier, électricien,
chauffagiste…) commerçants et chefs d'entreprise (quelle que soit la taille de l’entreprise et
le nombre d’employés)
3 Cadres et professions intellectuelles supérieures (professeurs, ingénieurs, architectes,
avocats, juristes, médecins, dentistes, vétérinaires…)
4 Professions Intermédiaires (exploitants café, restaurant, administration, cadres techniques,
contremaîtres…)
5 Employés (administratifs, du commerce…)
6 Ouvriers (qualifiés ou non)
7 Retraités
8 Autres personnes sans activité professionnelle
40
Le père est-il en activité
oui
non
Si non, pourquoi ? Chômage
maladie
congé parental
Autre motif, précisez …………………………………………
La mère est-elle en activité
oui
non
Si non, pourquoi ? Chômage
maladie
congé parental
Autre motif, précisez …………………………………………
8) Situation familiale des parents :
Mariés ou vivant maritalement
Divorcés
Famille recomposée (enfants de père ou mère différents)
Père seul
Mère seule
9) L’enfant vit en :
pavillon appartement
10) Dans la journée, l’enfant est gardé par
Un membre de la famille
Une nourrice
La crèche
Autre (ami, voisin), précisez____________________________________
11) Quelle est la région d’origine de la MERE de l’enfant
France métropolitaine
Antilles,
Réunion
Autre département ou territoire d’outre mer : ________________
Autre pays européen :___________________________________
Maghreb, précisez : ____________________________________
Afrique, précisez : _____________________________________
Asie, précisez : _______________________________________
Autre, précisez : _______________________________________
12) Quelle est la région d’origine du PERE de l’enfant
France métropolitaine
Antilles,
Réunion
Autre département ou territoire d’outre mer : ________________
Autre pays européen :___________________________________
Maghreb, précisez : ____________________________________
Afrique, précisez : _____________________________________
Asie, précisez : _______________________________________
Autre, précisez
B - Histoire médicale de votre enfant
Le sommeil de votre enfant :
13) Avant de remplir ce questionnaire, vous diriez que votre enfant dort :
plutôt bien
plutôt mal
14) Où dort votre enfant habituellement?
Dans une chambre seule
Dans une chambre partagée avec un ou des frères et sœur :
Dans la chambre des parents
41
Dans la salle à manger/salon
Autre : précisez_________________________________________
L’endormissement :
15) Le soir, à quelle heure couchez-vous le plus souvent votre enfant ?
avant 20h
entre 20 et 21h
Apres 21 h
16) Dans quel lieu s’endort votre enfant ?
Dans son lit
Dans le lit de ses parents
Dans les bras
Dans la poussette
Dans la voiture
Autre, précisez : _______________________________________
La télévision est-elle allumée dans la pièce ou l’enfant s’endort ?
oui
non
17) Comment s’endort-il ?
Seul
Avec un frère ou une sœur
Avec son père
Avec sa mère
Autre, précisez : _______________________________________
18) Pour endormir votre enfant vous
Lui racontez une histoire, lui chantez une chanson ou lui mettez de la musique
Jouez avec lui
Lui faites un câlin
Lui donnez des médicaments : lesquels_______________________________
Le mettez devant la télévision
Ne faites rien d’autre que de le mettre au lit
Autre, précisez : _______________________________________
19) Pour s’endormir votre enfant a besoin :
D’une tétine, d’un biberon, du sein ou de son pouce
D’un doudou (peluche, chiffon…)
D’un câlin
Que la lumière reste allumée
Que son père ou que sa mère le grondent
Que sa mère ou son père lui racontent une histoire
Que quelqu’un se couche avec lui
De rien de particulier
Autre, précisez : _______________________________________
20) S’endort-il rapidement ?
oui
non
En combien de temps ?
Moins de 15 minutes
15 à 30 min
Plus de 30 minutes
Est-ce que vous trouvez que ce temps nécessaire à votre enfant pour
s’endormir est
Normal
trop long
Cela vous dérange
comme pour vos autres enfants
cela ne vous dérange pas
42
La nuit :
21) Se réveille-t-il la nuit ?
Si OUI, combien de fois par nuit :
Combien de nuits par semaine :
Est ce qu’il pleure ?
Est ce qu’il réclame :
oui
1 2
1 2
Oui
sa mère
non
3 4 fois ou plus
3 4 5 6
non
son père
7
Au bout de combien de temps quelqu’un se lève-t-il ou combien de temps le laissez-vous
pleurer avant de vous lever
15 minutes
15 à 30 minutes
Plus de 30 minutes
22) Se rendort-il rapidement ?
oui
non
En combien de temps ?
Moins de 15 minutes
15 à 30 min
Plus de 30 mn
Le réveil :
23) le matin : Votre enfant se réveille seul
Vous devez réveiller votre enfant
24) A quelle heure se réveille-t-il ou devez-vous le réveiller ?
avant 6h
entre 8h et 9h
entre 6h et 7h
entre 9h et 10h
entre 7h et 8h
apres 10h
Le jour :
25) Le jour, votre enfant dort-il dans la matinée ?
oui
non
Si NON pourquoi ? ________________________________________________
Si OUI : combien de temps :
30 min ou moins
30 minutes à 1h
plus d’1 heure
S’endort-il facilement ?
Oui
non
Si NON : que faites vous ?_______________________________________
Fait-il la sieste ?
Oui
non
Si NON : pourquoi ?____________________________________________
Si OUI : combien de temps ? :
30min ou moins
30 minutes à 1h
Plus d’1 heure
S’endort-il facilement ?
Oui
non
En combien de temps ?
26) Votre enfant dort-il en fin d’après midi ?
oui
non
Si NON pourquoi ______________________________________________
Si OUI : combien de temps ?
30 min ou moins
S’endort-il facilement ?
Oui non
30 minutes à 1h
Si NON :que faites vous ? ____________
plus d’1heure
27) De façon globale et après avoir répondu a toutes ces questions, vous trouvez que votre
enfant dort?
Plutôt bien
plutôt mal
Si plutôt mal, depuis combien de temps :
Quelques jours
Environ 1 mois
1 à 3 mois
Plus de 3 mois
Depuis sa naissance
Depuis qu’il a été malade ou hospitalisé
28) Avez-vous déjà consulté un médecin pour des difficultés de sommeil de votre enfant ?
Oui
non
Pourquoi ?_______________________________________________________________
A votre avis, SI VOTRE ENFANT DORT MAL, c’est :
Parce qu’il fait comme ses frères et sœurs
A cause du bruit de la maison ou de l’immeuble
Parce qu’il ne veut pas dormir dans son lit
Parce qu’il veut dormir avec vous
Autre chose, précisez___________________________________________
Ou bien parce que :
La grossesse a été difficile
L’accouchement s’est mal passé
Vous êtes inquiète, vous allez souvent voir s’il dort bien, vous avez
peur qu’il meurt pendant son sommeil
Le papa est inquiet
Vous vous séparez difficilement de lui
Vous avez fait la même chose avec les autres enfants
Vous ne savez pas comment faire pour le calmer et l’endormir
Vous même, vous avez mal dormi quand vous étiez bébé ou enfant
Vous avez actuellement des difficultés pour dormir, vous vous sentez
déprimée ou vous êtes traitée pour une dépression
Autre chose, précisez
29) Qui a rempli le questionnaire ? La mère
Le père
Une autre personne, précisez :___________________
Merci pour le temps que vous avez passé à remplir ce questionnaire.
44
RESUME
Year : 2013
Name of the author : BEN KHALIFA Nadia
Director : LE ROUX Gérard
TITLE: Asleep disorders in infants aged from 6 to 36 months in the Ile de France
region.
Infants’ asleep disorders are under diagnosed.
Dr Demolière showed in her thesis that its prevalence was 31% concerning infant
aged 6 to 40 months and identified risk factors such as infants’ increasing age, and
parents’ origin from Maghreb or Africa. Protective factor was falling asleep quickly.
This study aimed to determine prevalence of asleep disorders in a population
representing the infants from Ile de France region and to verify whether the factors
found in the previous study were present or not.
We studied 168 infants aged 6 to 36 months in different medical offices from the Ile
de France region.
Asleep disorders (defined as time of falling asleep upper to 15 minutes) occurred in
18% of the infants.
Risk factors were living in apartment, and infant’s increasing age Protective factor
was falling asleep quickly.
Parents’ ethnic origin as well as games before asleep had trends to influence asleep
disorders.
Association with night-time awakenings, subject of an another study in the same
population, was also found, in the way that infants having at least 3 night-time
awakenings per week had a longer time to fall asleep.
However, a part of the results didn’t reach the statistical significant because of lack
of powerfulness.
Another study, with more patients would be justified to verify the results, and to
define their impacts.
Keywords :
- Sleep initiation and maintenance disorders
- Sleep disorders
- General practice
- Child
UFR adress : 8 rue du général Sarrail, 94010 Créteil Cedex
45
Année : 2013
Nom et Prénom de l’auteur : BEN KHALIFA Nadia
Directeur de thèse : LE ROUX Gérard
TITRE DE LA THESE : Les troubles de l’endormissement de l’enfant de 6 à 36 mois
en médecine générale en Ile de France.
Les troubles de l’endormissement de l’enfant sont sous diagnostiqués.
Le Dr Demolière montrait dans son travail de thèse en 2010, que la prévalence de
ces troubles chez les enfants de 6 à 40 mois, était de 30,8%, et avait identifié
certains facteurs de risque tels que l’augmentation de l’âge de l’enfant, l’origine
ethnique maghrébine ou africaine des parents. Le facteur protecteur retrouvé était le
fait que l’enfant s’endorme seul.
L’objectif de notre étude, était d’évaluer la prévalence de ce trouble dans une
population d’enfant représentative des franciliens, et de vérifier si les facteurs
retrouvés dans le précédent travail étaient présents dans notre population.
Nous avons étudié le sommeil de 168 enfants de 6 à 36 mois dans différents
cabinets médicaux d’Ile de France.
Des troubles de l’endormissement (définis comme un temps d’endormissement
supérieur à 15 minutes) ont été retrouvé chez 18% des enfants.
Les facteurs de risque retrouvés étaient le fait de vivre en appartement, et l’âge
croissant de l’enfant. Le facteur protecteur était le fait que l’enfant s’endorme seul.
L’origine ethnique des parents ainsi que les jeux avant endormissement semblaient
influencer les troubles de l’endormissement.
L’association avec les réveils nocturnes, sujet d’un autre travail, était également
retrouvée, à savoir que les enfants qui présentaient au moins 3 réveils nocturnes par
semaine avaient un endormissement plus long.
Toutefois, certains résultats n’atteignaient pas la signification statistique par manque
de puissance dû aux faibles effectifs.
Une étude de plus grande ampleur semble justifiée afin de vérifier ces résultats et
de définir leur impact.
Mots-clés :
- Troubles de l’endormissement et du maintien du sommeil
- Troubles du sommeil
- Médecine générale
- Enfant
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