DEPARTEMENT GENIE MÉCANIQUE - Tél 33 825 47 20 LICENCE

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP
ECOLE SUPERIEURE POLYTECHNIQUE
DEPARTEMENT GENIE MÉCANIQUE - Tél 33 825 47 20
LICENCE "GENIE DES SYSTEMES INDUSTRIELS"
BULLETIN INDIVIDUEL DE CANDIDATURE – LICENCE GSI
A remplir en lettres capitales par les candidats et à déposer au Secrétariat de la pédagogie, accompagnée des
photocopies des diplômes, des relevés de notes et de l’annuaire des enseignements suivis
Formation demandée :
Licence 1
Licence 3
Cours du jour
Cours du soir
CHOIX SPECIALITE : ..........................................................…………
NOM : .........................................................................………………..............................................
Prénoms : ....................................................................………………...............................................
Date et lieu de naissance : .............................................................................................................................
Situation professionnelle :
Travailleur
Sans emploi
Poste de Responsabilité actuel : ...................................................................................................................
Employeur(1) : ..............................................................................................................................................
Adresse personnelle :.....................................................................................................................................
Email : .......................................................................................................................Tél. ............................
Adresse de l'employeur(1) : ..........................................................................................................................
............................................................................................................................... Tél. ................................
Derniers diplômes académiques obtenus :
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Année d'obtention
................................
................................
................................
Employeur
Prise en charge des frais relatifs à la Formation :
Personnelle
Autre (préciser) ...............................…...
(1) Barrer la mention inutile
Je certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus
Dakar, le ......../........../ ………..
Signature de l'étudiant
PARTIE RESERVEE AU JURY DE SELECTION
……………………………………………………………………………………………………………...
Avis du Jury :
Favorable
Signatures des membres du Jury
Non favorable
Date du Jury : Dakar le ………../………/……..