dossier de candidature

MASTÈRE SPÉCIALISÉ EN
GÉNIE DE L’EAU
Accrédité par la Conférence des
Grandes Écoles
Ecoles d’ingénieurs
20..-20..
DOSSIER DE CANDIDATURE
ÉTAT CIVIL
NOM : ........................................................................... Prénom :.............................
NOM de Jeune Fille : ................................................................................................
Nationalité : ...............................................................................................................
Date de naissance : ........................... Lieu : .............................................................
Situation de famille : … Célibataire
… Marié(e)
… Divorcé(e)
Adresse personnelle complète :
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Tél / Mail : ................................................................................................................
Adresse (pour l’année universitaire, si différente de l’adresse personnelle)
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Tél / Mail : ................................................................................................................
N° Sécurité Sociale / INSEE (résidant en France) : ................................................
CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION
Dossier reçu le :
Avis du Jury :
Vu en jury le :
…Admissible
… Non retenu
Candidat reçu en entretien le :
Avis du Jury :
… Accepté sur liste principale
… Mis sur liste d’attente
… Refusé
SITUATION ACTUELLE
… Etudiant
Diplôme préparé : .............................................................
… Sans emploi
Indemnisation Assedic : … OUI
… Salarié
Employeur et adresse :...............................................................
… NON
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CURSUS SCOLAIRE
BAC
Série : ..................................................
Mention :
… Sans
… Assez Bien
… Bien
… Très Bien
Année d’Obtention : ..........................
Diplômes obtenus
Année
Établissement
Diplôme préparé
Diplôme obtenu
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Connaissance des langues : (1)
Langue maternelle :.............................
Langue étrangère 1 :............................
Langue étrangère 2 :............................
Langue étrangère 3 :............................
(1) +++ Très bonne connaissance
Lue
............
............
............
++Connaissance moyenne
Écrite
............
............
............
Parlée
........
........
........
+ Notions élémentaires
Séjours significatifs à l’étranger : (Pays, durée, activité)
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… OUI (Lesquels)
… NON
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Connaissance d’un langage informatique :
… OUI (Lesquels)
…NON
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Êtes-vous candidat dans d’autres mastères :
CURSUS PROFESSIONNEL
Emplois occupés (même de courte durée)
Dates
Durée
Poste occupé
Lieu
Temps complet
/ partiel
Du .. /.. /.. au .. /.. /..
Stages effectués durant les études (ayant donné lieu à signature d’une convention)
Dates
Du .. /.. /.. au .. /.. /..
Durée
Poste occupé
Lieu
Pièces à joindre au dossier
∗ C.V.
∗ Une lettre manuscrite, d’une page au moins, exprimant les raisons et les motivations
de la candidature.
∗ Photocopies des diplômes et certificats obtenus depuis le baccalauréat.
∗ Notes du dernier diplôme obtenu
∗ Une photocopie de la carte d’identité ou passeport.
∗ Deux photos d’identités récentes.
∗ Éventuellement, attestations d’emploi (3 dernières années).
∗ Pour les demandeurs d’emploi indemnisés : copie de la notification de décision des
ASSEDIC.
Ceci n’est pas le dossier d’inscription à l’Université. Cette démarche sera faite
ultérieurement après l’admission au mastère (fin septembre / début octobre).
POLYTECH LILLE – Admissions « Mastère Génie de l’Eau »
Université des Sciences et Technologies de Lille
Avenue Paul Langevin
59655 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX
Tél : (33).03.28.76.74.18 – Fax : (33).03.28.76.74.99