Fiche inscription 2016 - Nouvelles noires du Rail

NOUVELLES NOIRES DU RAIL
SNCF 7, place Maison-Dieu 87036 LIMOGES CEDEX [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION AU CONCOURS NOUVELLES NOIRES DU RAIL Edition 2016 Annexe 1 du règlement
Fiche à retourner complétée, accompagnée de la nouvelle.
NOM : ...............................................................................................................................................................................................
Prénom : ..........................................................................................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ......................................Ville : ...............................................................................................................................
Pays : ................................................................................................................................................................................................
Tél. Fixe : .................................................................. et/ou Tél. Portable : ..............................................................................
Adresse E-mail : ............................................................................................................................................................................
Date de naissance : ...........................................................................
Si vous êtes mineur(e) (-18ans), voir ci-dessous Autorisation parentale que vous devrez faire compléter et signer par l’un de
vos parents / représentant légal.
Titre de la nouvelle : ...................................................................................................................................................................
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………..............................................................................................
certifie être l’auteur de l’œuvre proposée au concours Nouvelles noires du rail, avoir pris connaissance du
règlement et en accepter tous les termes. Je certifie exacts les renseignements fournis à l’organisation.
Fait à .......................................................................................... le ................................................................................................
Signature
Autorisation parentale
Je soussigné(e), (NOM, Prénom) .............................................................................................................................................
représentant légal de (NOM, Prénom) ................................................................................................................................. né(e)
le ................................................................................ autorise celui-ci/celle-ci à participer au concours Nouvelles noires
du rail,
déclare avoir pris connaissance du règlement et en accepter tous les termes. Fait
à........................................................................................... le ...............................................................................................
Signature