formulaire de demande d`une autorisation de detention d`une arme

FORMULAIRE DE CONTROLE D'UNE AUTORISATION DE
DETENTION D'UNE ARME A FEU
Identité du demandeur
Personne Physique
Nom :…………………………………………...
Prénom :…………………………….………….
Date et lieu de naissance :……….…….…...
…………………………………………………..
…………………………………………………..
N° de registre national : …………….………..
Adresse :……………………………………….
…………………………………………………..
CP :……………………………………………..
Commune :………………………………..…..
Tél/Fax :………………………………….…….
GSM :…………………………………………..
e-mail :…………………………………………
Profession :……………………………………
o
Personne Morale
Nom de la firme :……………………………..
………………………………….……………….
Siège :………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Nom du responsable :……………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
……………. ……………………………………
Tél/Fax :………………………………………..
e-mail :………………………………………….
numéro de l’autorisation : .............................................................................................
Caractéristiques de l'arme :
La présente rubrique vise l’arme ou la pièce de l’arme soumise à autorisation.
Type de l’arme : (cocher la mention)
o pistolet
o revolver
o arme longue canon rayé
o arme longue canon lisse
o autre : .............................................
Mode de tir : (cocher la mention)
o à un coup
o verrou
o à répétition
o levier
o semi-automatique
o deux canons
o autre: …………………………………..
o autre :…………………………………..
Modèle : ...................................................
Marque : .................................................... Calibre :...............................................................
Fabriquant : ............................................... N° de série : .......................................................
Lieu de détention
Adresse à laquelle l'arme sera détenue : ...............................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
1
Motif légitime :
Cocher le motif pour lequel vous demandez l'autorisation de détention
o Chasse et/ou activités de gestion de la faune
Joindre à la présente une copie du permis de chasse en cours de validité.
o Tir sportif et récréatif
Joindre à la présente
- Une copie de votre carte d’identité ;
- Une attestation médicale d’aptitude à la manipulation d’armes (annexe) ;
- L’accord écrit des cohabitant majeurs de détenir une arme à feu (annexe) ainsi qu’une
copie de leur carte d’identité ;
- La copie de vos autorisations de détention ;
- Une attestation d’inscription et de fréquentation régulière avec les dates de présences de
stand de tir pour chaque club que vous fréquentez depuis les 5 dernières années
Joindre à la présente une copie de votre licence de tireur sportif.
o Exercice d’une profession présentant des risques particuliers
Joindre une attestation de votre employeur. Si vous êtes indépendant, apporter la preuve par
tous les moyens légaux.
o Défense personnelle
Vous devez démontrer d’une part, un risque objectif et important encouru et d’autre part,
prouver que le fait de posséder une arme à feu diminue considérablement ce risque et peut
vous protéger (après avoir envisagé toute autre solution réalisable). A cette fin, un rapport de
police est nécessaire.
o Intention de constituer une collection d’armes
Joindre à la présente
- l’énumération des autres armes qui tombent déjà sous le thème de votre collection et qui
ne sont pas utilisées à aucune autre fin ;
- la copie des autorisations correspondantes.
o Participation à des activités historiques, folkloriques, culturelles ou scientifiques
Joindre à la présente une attestation de l’institution, de l’organisation ou de l’association qui
s’occupe des activités visées.
Fait à …………………………………………………….le………………………………………
SIGNATURE DU DEMANDEUR
……………………………………….
2
ATTESTATION MEDICALE
dans le cadre de la détention d’une arme à feu soumise à autorisation
Base légale
Loi du 08.06.2006 réglant des activités économiques et individuelles avec des armes, art. 11,§3,6°.
Circulaire du 25.10.2011 relative à l’application de la législation sur les armes.
Le/la soussigné(e), ………….…………………………………………………………………., docteur en médecine,
confirme après l’avoir interrogé et examiné, que le/la dénommé(e)
Nom …..…………………………………………………………………………………..………………………………………………
Prénom …….…………………………………………………………………………………..……………………………………….
Né(e) à ……….……………………………………….………………………………
Le ………..…..…………………….
Résidant
Commune ….……………………………………………………………………….
Code postal ….………….………
Adresse ……………………………………………..……………………………….
N° .………………… Boîte ………
Est physiquement et mentalement apte à la manipulation d'une arme sans danger pour
lui/elle-même ou pour autrui.
Cette attestation ne peut certainement pas être délivrée à une personne dont l’alcoolisme, la
dépression ou l’agressivité est connu(e) du médecin. (Circulaire chapitre 9.1.6)
Fait à ….…...…………………………….……………………………………………
Le médecin,
Signature et cachet
Le ….…………….………….………
Attestation cohabitant
Je soussigné………………………………………………………………… né(e) le…………………………
et résidant à ………………………………………………………………………………………………………..
déclare être informé(e) de la demande pour …… autorisation(s) formulée par
…………………………………………………………………..………………………………………………………
résidant à la même adresse et relative à une autorisation provisoire ou définitive d’une
arme à feu soumise à autorisation.
Je déclare ne pas m’opposer à la délivrance de(s) l’autorisation(s) sollicitée(s).
Je joins copie de ma carte d’identité
OU
□
Pas de cohabitant
Date
Signature
r u e des C o lo n i es 5 6 Ko l o n i ën s tr a a t – Br u x el l es 1 00 0 Br u s s el
– tél . ( 0 2 ) 5 0 7. 9 9. 1 1 – f ax (0 2 ) 5 0 7 . 9 9. 3 3