formulaire de demande d`une autorisation de detention d`une arme

FORMULAIRE DE DEMANDE D'UNE AUTORISATION DE
DETENTION D'UNE ARME A FEU
Identité du demandeur
Personne Physique
Nom :…………………………………………...
Prénom :…………………………….………….
Date et lieu de naissance :……….…….…...
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N° de registre national : …………….………..
Adresse :……………………………………….
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CP :……………………………………………..
Commune :………………………………..…..
Tél/Fax :………………………………….…….
GSM :…………………………………………..
e-mail :…………………………………………
Profession :……………………………………
Personne Morale
Nom de la firme :……………………………..
………………………………….……………….
Siège :………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Nom du responsable :……………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………..
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……………. ……………………………………
Tél/Fax :………………………………………..
e-mail :………………………………………….
o Renouvellement – numéro de l'ancienne autorisation : ..............................................
Identité du Cédant (si connue au moment de l'introduction de la demande)
o Particulier
o Armurier
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Caractéristiques de l'arme :
La présente rubrique vise l’arme ou la pièce de l’arme soumise à autorisation.
Type de l’arme : (cocher la mention)
o pistolet
o revolver
o carabine ou fusil
o arme non à feu
o autre : .............................................
Mode de tir : (cocher la mention)
o à un coup
o verrou
o à répétition
o levier
o semi-automatique
o deux canon
o autre: …………………………………..
o autre :…………………………………..
Modèle : ...................................................
Marque :.................................................... Calibre :...............................................................
Fabriquant :............................................... N° de série ( si connu) : ......................................
Lieu de détention
Adresse à laquelle l'arme sera détenue : ...............................................................................
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1
Motif légitime :
Cocher le motif pour lequel vous demandez l'autorisation de détention
o Chasse et/ou activités de gestion de la faune
Joindre à la présente une copie du permis de chasse en cours de validité
o Tir sportif et récréatif
Joindre à la présente une attestation de fréquentation régulière de stand de tir pour chaque club
que vous fréquentez
Joindre à la présente une copie de votre licence de tireur sportif.
o Exercice d’une profession présentant des risques particuliers
Joindre une attestation de votre employeur. Si vous êtes indépendant, apporter la preuve par
tous les moyens légaux
o Défense personnelle
Vous devez démontrer d’une part, un risque objectif et important encouru et d’autre part,
prouver que le fait de posséder une arme à feu diminue considérablement ce risque et peut
vous protéger (après avoir envisagé toute autre solution réalisable). A cette fin, un rapport de
police est nécessaire.
o Intention de constituer une collection d’armes
Joindre à la présente :
- l’énumération des autres armes qui tombent déjà sous le thème de votre collection et qui
ne sont pas utilisées à aucune autre fin ;
- la copie des autorisations correspondantes.
o Participation à des activités historiques, folkloriques, culturelles ou scientifiques
Joindre à la présente une attestation de l’institution, de l’organisation ou de l’association qui
s’occupe des activités visées.
Fait à …………………………………………………….le………………………………………
SIGNATURE DU DEMANDEUR
……………………………………….
DOCUMENTS A JOINDRE
- Une liste de toutes les armes à feu qui sont déjà en votre possession, avec mention de leurs
caractéristiques, numéro de série et numéro d'autorisation et avec une photo ou image
permettant d'identifier l'arme.
- l'accord écrit et signé des membres de votre famille majeurs et habitant sous le même toit
avec votre demande.
2
Attestation
Je soussigné…………………………né(e) le…………………………
et résidant à ……………………………………………………………
déclare être informé(e) de la demande formulée par
…………………………………………………………………..
résidant à la même adresse et relative à une autorisation provisoire ou définitive
d’une arme à feu soumise à autorisation.
Je déclare ne pas m’opposer à la délivrance de l’autorisation sollicitée.
Je joins copie de ma carte d’identité
Date
Signature
rue Ducale 33 Hertogstraat – Bruxelles 1000 Brussel – tél. (02) 507.99.11 – fax (02) 507.99.33