Le porteur du projet Les participants à la réalisation du clip

Fiche d’inscription
Concours 2015 de clips vidéo
« Amitié dans mon club ! »
A renvoyer avant le 19 avril 2015 minuit :
- par courrier à Concours Clips DRJSCS – 11bis rue Nicolas Bruand – 25043 Besançon Cedex,
- ou par mail à [email protected]
Contact : Raphaël Meiss O3.81.21.60.20
Le titre du clip : ………………..………………………………………………………………………....................................
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Le porteur du projet
Association de Franche-Comté dont la pratique sportive est stipulée dans l’objet (association sportive, scolaire,
universitaire, junior association…), MJC, centre social.
Nom de la structure
Nom – Prénom du référent
Pratique sportive
Adresse postale
Numéro de téléphone référent
Numéro de téléphone structure
Mail référent
Mail structure
Les participants à la réalisation du clip
Jeunes franc-comtois(e)s de moins de 30 ans (se référer au règlement)
Nom
Prénom
Sexe
Date de
(F/M)
naissance
ATTENTION : page 1 sur 2
Rôle dans le clip (acteur, caméraman,
réalisateur…)
La genèse du projet
Place du concours dans le projet de la structure, durée de réalisation, motivation, investissement des jeunes, choix
du thème, tournage, montage… (15 lignes maximum)
CONVENTION ENTRE LE RESPONSABLE DE LA STRUCTURE (SPORTIVE ou DE JEUNESSE) ET LES
ORGANISATEURS du concours 2015 de clips vidéo (la DRJSCS de Franche Comté, le CROS).
La présente convention est consentie à titre gratuit, sans que le signataire de la présente puisse prétendre à quelque
rémunération ou indemnité que ce soit.
-
La participation au concours de clips « amitié dans mon club ! » induit (c.f article 6 du règlement) :
la possibilité d’être photographié(e) ou filmé(e) par les organisateurs du concours ou par toute personne physique
ou morale autorisée par ceux-ci
la possibilité de diffusion et d’exploitation des images par les organisateurs ou par toute personne physique ou
morale autorisée par ceux-ci, pour leur communication interne ou externe à toutes fins promotionnelles,
publicitaires ou de relations publiques
la possibilité d’utilisation des noms patronymiques, des prénoms et la possibilité de rappel des circonstances de la
prise des photographies et/ou des films.
Le dépôt du clip, sur le Daylimotion du concours, vaut, avec la signature en bas de page, la décharge de
responsabilité (droits d’image et de diffusion, droits de propriété intellectuelle, autorisations parentales) aux
organisateurs. http://www.dailymotion.com/contest/concoursdeclipsamitiedansmonclub
 J’atteste avoir pris connaissance de l’article 6 du règlement du concours et être en possession des autorisations
parentales*
*c.f « Modèle d’autorisation parentale » à télécharger sur le site de la D.R.J.S.C.S. et à conserver par le responsable
de la structure sportive, ne pas l’envoyer à la D.R.J.S.C.S.
Je, soussigné(e) Madame/Monsieur ……………………...………………………………….…………………. responsable de la structure
ou de la collectivité …………....…………………….……………………………………………….. détenteur de tous les droits à l’image, les
droits de diffusion, les droits de propriété intellectuelle et des autorisations parentales des enfants mineurs, certifie
sur l’Honneur les céder aux organisateurs du concours 2015 de clips vidéo (la DRJSCS de Franche Comté, le CROS) et
à leurs partenaires.
Fait à ……………, le …/…/…
Signature :