Le porteur du projet Les participants à la réalisation du clip

 Fiche d’inscription
Concours 2015 de clips vidéo « Amitié dans mon club ! »
A renvoyer avant le 19 avril 2015 minuit : ‐ par courrier à Concours Clips DRJSCS – 11bis rue Nicolas Bruand – 25043 Besançon Cedex, ‐ ou par mail à [email protected] Contact : Raphaël Meiss O3.81.21.60.20 Le titre du clip : ………………..……………………………………………………………………….................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Le porteur du projet Association de Franche‐Comté dont la pratique sportive est stipulée dans l’objet (association sportive, scolaire, universitaire, junior association…), MJC, centre social. Nom de la structure Nom – Prénom du référent Pratique sportive Adresse postale Numéro de téléphone référent Numéro de téléphone structure Mail référent Mail structure Les participants à la réalisation du clip Jeunes franc‐comtois(e)s de moins de 30 ans (se référer au règlement) Nom Prénom Sexe (F/M) Date de naissance Rôle dans le clip (acteur, caméraman, réalisateur…) ATTENTION : page 1 sur 2 La genèse du projet Place du concours dans le projet de la structure, durée de réalisation, motivation, investissement des jeunes, choix du thème, tournage, montage… (15 lignes maximum) CONVENTION ENTRE LE RESPONSABLE DE LA STRUCTURE (SPORTIVE ou DE JEUNESSE) ET LES ORGANISATEURS du concours 2015 de clips vidéo (la DRJSCS de Franche Comté, le CROS). La présente convention est consentie à titre gratuit, sans que le signataire de la présente puisse prétendre à quelque rémunération ou indemnité que ce soit. La participation au concours de clips « amitié dans mon club ! » induit (c.f article 6 du règlement) : ‐ la possibilité d’être photographié(e) ou filmé(e) par les organisateurs du concours ou par toute personne physique ou morale autorisée par ceux‐ci ‐ la possibilité de diffusion et d’exploitation des images par les organisateurs ou par toute personne physique ou morale autorisée par ceux‐ci, pour leur communication interne ou externe à toutes fins promotionnelles, publicitaires ou de relations publiques ‐ la possibilité d’utilisation des noms patronymiques, des prénoms et la possibilité de rappel des circonstances de la prise des photographies et/ou des films. Le dépôt du clip, sur le Daylimotion du concours, vaut, avec la signature en bas de page, la décharge de responsabilité (droits d’image et de diffusion, droits de propriété intellectuelle, autorisations parentales) aux organisateurs.  J’atteste avoir pris connaissance de l’article 6 du règlement du concours et être en possession des autorisations parentales* *c.f « Modèle d’autorisation parentale » à télécharger sur le site de la D.R.J.S.C.S. et à conserver par le responsable de la structure sportive, ne pas l’envoyer à la D.R.J.S.C.S. Je, soussigné(e) Madame/Monsieur ……………………...………………………………….…………………. responsable de la structure ou de la collectivité …………....…………………….……………………………………………….. détenteur de tous les droits à l’image, les droits de diffusion, les droits de propriété intellectuelle et des autorisations parentales des enfants mineurs, certifie sur l’Honneur les céder aux organisateurs du concours 2015 de clips vidéo (la DRJSCS de Franche Comté, le CROS) et à leurs partenaires. Fait à ……………, le …/…/… Signature :