Bulletin d`inscription INDIVIDUEL ET EQUIPE
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Bulletin d`inscription INDIVIDUEL ET EQUIPE
Bulletin d'inscription INDIVIDUEL ET EQUIPE SAMEDI 1er ET DIMANCHE 2 JUIN …DEPART 10H inscriptions avant le 20 mai 2013 INDIVIDUEL: à partir de SENIOR né(e) en 1990 et avant NOM: ……………………………………………………… PRENOM: …………………………………………….. DATE DE NAISSANCE :……………………………. N° LICENCE (si licence FFA) : ……………………….. ADRESSE : SEXE : …………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. CODE POSTAL : ………………….. VILLE : …………………………………………………………………. TEL: ………………………………… E.MAIL: …………………………… RESPONSABLE DE L'EQUIPE NOM: ………………………………… PRENOM: …………………………………………….. SEXE : ………………… DATE NAISSANCE: ……………………….. ADRESSE: ……………………………………………………………………………… CODE POSTAL : ………………….. VILLE : …………………………………………………………………. TEL: ………………………………… E.MAIL : …………………………… OBLIGATOIRE POUR TOUS LES PARTICIPANTS: fournir photocopie ATTENTION d'une Licence Athlé Compétition, d’une Licence Athlé Entreprise, d’une Licence Athlé Running ou d’un Pass’ Running délivrés par la Fédération Française d’Athlétisme ; d’une Licence sportive au sens de l’article L. 131-6 du code du sport délivrée uniquement par une fédération agréée (UFOLEP...) et sur laquelle doit apparaître, par tous moyens, la non contre-indication à la pratique de l'athlétisme ou de la course à pied en compétition. Une Licence délivrée par la Fédération Française de Triathlon, de course d'orientation, de pentathlon moderne.Pour les autres participants,être titulaires d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition datant de moins d'un an ou sa photocopie. Les photocopies devront être certifiées conformes. Ces documents seront conservés par le CLIPS Je certifie avoir pris connaissance de l'intégralité du règlement, de la charte de développement durable sur le site: clips-rlm.com Certifié le: Signature du coureur INDIVIDUEL POUR MIEUX VOUS CONNAITRE ET POUR MIEUX VOUS ACCUEILLIR Surnom:__________________ Meilleure performance sur 24h : _________________ Nombre de participations à Roche la Molière: _________ Objectif pour cette édition: ____________ Message à transmettre pendant les 24 H: _______________________________ nombre Coureur individuel 45 euros Coureur par équipe 30 euros x Repas de clôture: 12 euros x Accompagnateurs Repas de clôture: 12 euros x Total à régler par chèque: ordre CLIPS PLUS AU MINIMUM 24 BOUCHONS PLASTIQUE PAR COUREUR TOTAL = = = = A fournir le vendredi 31 mai ou le samedi 1 juin BULLETIN A ENVOYER A: CLIPS 24H BP 7 42230 ROCHE LA MOLIERE Renseignements: 06 13 43 09 40 [email protected] ou [email protected] Site: www.clips-rlm.com ou http://24heuresderochelamoliere.e-monsite.com SAMEDI 1er JUIN DEPART 10H EQUIPIERS EQUIPES DE 6 à 10 coureurs - 40 équipes maximum - inscription avant le 20 mai 2013 NOM DE L'EQUIPE: Masculine 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Age minimum: …………………………………………………………………………………………………………………… Féminine Mixte LISTE DES COEQUIPIERS responsable de l'équipe Nom Prénom Sexe Date de naissance Équipes de 6 et 7: né(e)s en 1993 et avant. Equipes de 8 à 10: né(e)s en 1995 et avant. Certifié exact, le …………………………… Signature du responsable: EXTRAITS DE LA CHARTE DE DEVELOPPEMENT DURABLE 1 - Consommation et achats responsables 2 - Communication et sensibilisation au développement durable, via internet 3 - Cohésion sociale et solidarité entre les générations 4 - Organisation respectueuse de l'environnement 5 - Protection des milieux, étude d'impact et plan de progrès Les déchets seront triés et déposés exclusivement dans les poubelles prévues à cet effet EXTRAITS DU REGLEMENT ASSURANCE : Les organisateurs sont couverts en responsabilité civile par une police d’assurance en conformité avec la charte des courses hors stade. Les licenciés bénéficient des garanties accordées par leur licence. Il incombe aux non-licenciés de s’assurer personnellement. Par son engagement, chaque coureur déclare être personnellement assuré "e" et dégage la responsabilité des organisateurs pour tout accident physiologique survenant pendant la course ou en découlant. Les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas de défaillance due à un mauvais état de santé ou en cas de vol. DROITS D’IMAGES : Les participants autorisent expressément les organisateurs de la course ainsi que leurs ayants-droit, à utiliser librement les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles ils pourraient apparaître, prises à l’occasion de leur participation à l’évènement, sur tous les supports de communication. CNIL : Conformément à la loi "Informatique et liberté" du 6 /01/78, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant à exercer auprès : CLIPS BP 7 42230 ROCHE LA MOLIERE RECOMPENSES : La remise des prix se fera dans la halle des sports à partir de 11 h 30 Les 3 premiers(es) de chaque classement individuel (Masculin et Féminin) seront récompensé(e)s. Chaque catégorie (hommes et femmes) sera récompensée (pas de cumul des prix). Récompense à la première équipe : féminine, masculine et mixte. Un lot souvenir sera distribué à chaque participant(e). www.clips-rlm.com Renseignements: 06 13 43 09 40 [email protected]