MSA Loire-Atlantique – Vendée - Mieux vivre en milieu rural – APJ

MSA Loire-Atlantique – Vendée - Mieux vivre en milieu rural – APJ 2010
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NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………
Commune : …………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/
Nombre d’habitants de la Commune :……………………
Date de naissance :
Âge :
Tél : ……………………..
Situation scolaire ou professionnelle : ………………………
Régime de protection sociale :
MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)
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NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………
Commune : ……………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/
Nombre d’habitants de la Commune :……………………
Date de naissance :
Âge :
Tél : ……………………..
Situation scolaire ou professionnelle : …………………….
Régime de protection sociale :
MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)
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NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………
Commune : ……………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/
Nombre d’habitants de la Commune :……………………
Date de naissance :
Âge :
Tél : ……………………..
Situation scolaire ou professionnelle : …………………….
Régime de protection sociale :
MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)
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NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………
Commune : ……………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/
Nombre d’habitants de la Commune :……………………
Date de naissance :
Âge :
Tél : ……………………..
Situation scolaire ou professionnelle : …………………….
Régime de protection sociale :
MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)
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NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………
Commune : ……………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/
Nombre d’habitants de la Commune :……………………
Date de naissance :
Âge :
Tél : ……………………..
Situation scolaire ou professionnelle : …………………….
Régime de protection sociale :
MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)

NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………
Commune : ……………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/
Nombre d’habitants de la Commune :…………………….
Date de naissance :
Âge :
Tél : ……………………..
Situation scolaire ou professionnelle : …………………….
Régime de protection sociale :
MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)
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Parmi les jeunes, qui est le représentant du groupe :
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MSA Loire-Atlantique – Vendée - Mieux vivre en milieu rural – APJ 2010
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Nom du projet : ……………………………………………………………………………
Public visé : ………………………………………………………………………………..
Territoire concerné par le projet :
(Commune, Intercommunalité, Département, Région):
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Quels sont vos objectifs ?
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En quoi ce projet va-t-il participer à améliorer vos conditions de vie et
celle des autres habitants du territoire concerné ?
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Les actions de votre projet :
Actions déjà réalisées :
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Actions à réaliser :
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MSA Loire-Atlantique – Vendée - Mieux vivre en milieu rural – APJ 2010
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LES MOYENS HUMAINS
Déjà acquis
Nécessaires pour faire aboutir
votre projet
Avez-vous des compétences spécifiques ou
personnelles qui peuvent faire aboutir les projets ?
des
expériences
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Comment vous répartissez-vous les rôles dans le projet ?
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LES PARTENAIRES
Déjà contactés et engagés dans votre projet :
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Envisagés :
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LES MOYENS MAT ÉRIELS
Nécessaires pour faire aboutir
votre projet
Déjà acquis
LE BUDGET PRÉVISIONNEL
Dépenses
Recettes
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Déjà acquises :
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Prévues :
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-
Total :
Total :
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Informations complémentaires utiles à la compréhension de votre
projet :
(Vous pouvez également joindre à ce dossier les supports et annexes utiles à la
présentation du projet).
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Attention :
Toutes les rubriques du dossier de candidature sont à
renseigner !
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