cours de langue italienne

Fiche d’inscription 2014/2015
COURS DE LANGUE ITALIENNE
Je soussigné(e) :
Nom :
Nom de jeune fille pour femmes mariées :
Prénom :
Sexe (F/M) :
Adresse :
Code postal : L -
Localité :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
GSM : 6
Privé :
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COURS DE LANGUE ITALIENNE
Référence de paiement
o
Jeudi
10.00 – 11.30
1ère année
réf. :
LA-IT-23
o
Jeudi
19.00 – 20.30
2e année
réf. :
LA-IT-24
Tarif forfaitaire : 120 €
En vue de confirmer l’inscription, je m’engage à virer le montant de 120 € sur le compte bancaire
de la commune de Bertrange BCEE LU15 0019 1001 0292 6000 ou CCPL LU54 1111 0070 9110
0000 avec la Référence de paiement cité ci-dessus jusqu’au 1er septembre 2014.
Date de l’inscription
Signature du participant