crash-cours langue francaise

Fiche d’inscription 2013/2014
CRASH-COURS
LANGUE FRANCAISE
Je soussigné(e) :
Nom :
Nom de jeune fille pour femmes mariées :
Prénom :
Sexe (F/M) :
Adresse :
Code postal : L -
Localité :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
GSM : 6
Privé :
Email :
désire m’inscrire au cours suivant (cocher ce qui convient)
COURS DE LANGUE FRANCAISE
Référence de paiement : CRASH-FRA
o 1 semaine :
du lundi au vendredi du 2 au 6 septembre 2013
o Lieu :
Salle de Bureck, rue de la Fontaine
o Heures :
9h00 – 12h00
Tarif forfaitaire : 50 €
En vue de confirmer l’inscription, je m’engage à virer le montant de 50 € sur le compte bancaire de la
commune de Bertrange BCEE LU15 0019 1001 0292 6000 ou CCPL LU54 1111 0070 9110 0000 avec
la Référence de paiement cité ci-dessus jusqu’au 1 septembre 2013.
Date de l’inscription
Signature du participant