annee universitaire / academic year 2013 - 2014 etudiant d

NOM/Surname: .........................................
Prénom/Firstname: .....................................
ANNEE UNIVERSITAIRE / ACADEMIC YEAR 2013 - 2014
ETUDIANT D’ECHANGE / EXCHANGE STUDENT
ANNEE D’ETUDES / Level: .................................................................................................................................................
PRE-ORIENTATION/Pre-specialization:.............................................................................................
DÉPARTEMENT / Department: .........................................................................................................
CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE
COMPULSORY MEDICAL CERTIFICATE
A FOURNIR LE JOUR DE L’INSCRIPTION
This specific P.T. certificate is to be given the day of the registration
JE SOUSSIGNE …………………………………………………. DOCTEUR EN MEDECINE
I, the undersigned
Doctor of medicine
CERTIFIE QUE M........................................................................................................................
Certify that Mr, Ms
NE PRESENTE PAS DE CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES
PHYSIQUES ET SPORTIVES (APS) ET DES SPORTS EN COMPETITION
Is fit to practise physical education and competitive sports
PHYSIQUES ET SPORTIVES ET DES SPORTS EN COMPETITION, MAIS NE PRESENTE
PAS DE CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ADAPTEES /
fit for adapted P.T. but do not present contraindication to the practice of the adapted
physical activities* :
NATATION / swimming
AQUAGYM / aquaerobics
YOGA / yoga
RENFORCEMENT MUSCULAIRE (PRECISER SELON LE CAS LES RESTRICTIONS) / adapted muscle
development exercises (give details in case of limitation) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
PRESENTE UNE CONTRE-INDICATION A TOUTE PRATIQUE PHYSIQUE**
Is unfit to practise physical education and competitive sports**
(place)
A …………………………LE ……/ ………./ 2013
(date)
SIGNATURE ET CACHET DU MEDECIN
(OBLIGATOIRE OU N° D’INSCRIPTION A L’ORDRE)
Doctor’s signature and stamp (compulsory)
*
les étudiants inaptes aux APS proposées dans le cursus devront valider leur UV d’APS par une pratique régulière sur les 2 semestres
d’activités adaptées. Ils doivent impérativement être présents à la 1ère séance d’éducation physique. / The students unfit of the APS proposed
in the programme will have to validate their UV of PE(PHYSICAL EDUCATION) by a regular practice on 2 half-years of adapted activities
They must be present during the first physical education class.
** les étudiants inaptes à toute pratique devront prendre contact avec le Directeir-Adjjoint duCentre des APS / students corresponding to this
situation MUST, when arriving at INSA, contact INSA’s Sports Center Deputy-Director(CAPS) too.