ــﻠــــــﺐ ﺗـــــــﺄﺷــــــــﻴـــــــﺮة ــــــــﻃ

FORMULAIRE A REMPLIR A L'ECRAN
‫اﻟﺠــــﻤﻬـــﻮرﻳــــــــﺔ اﻟﺠـﺰاﺋـﺮﻳــــــﺔ اﻟﺪﻳـﻤﻘـﺮاﻃﻴــــــﺔ اﻟﺸـــــــــــﻌـﺒﻴــــــﺔ‬
MINISTERE DES AFFAIRE ETRANGERES AMBASSADE
D'ALGERIE JAKARTA
MINISTERE DES AFFAIRE ETRANGERES
AMBASSADE D'ALGERIE JAKARTA
Prière sélectionner
le type
‫اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة‬
‫ ﻧﻮع‬de visa
‫ﻃــــــــــﻠــــــﺐ ﺗـــــــﺄﺷــــــــﻴـــــــﺮة‬
Type de Visa
FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA
‫اﻟﻠﻘﺐ‬
……………………..
‫اﻻﺳﻢ‬
Nom
Prénom
Veuillez
‫اﻹﺳﻢ ﻗﺒﻞ اﻟﺰواج‬
Pseudonyme
………………………………………………………..
JJ
‫ﺗﺎرﻳﺦ و ﻣﻜﺎن اﻟﻤﻴﻼد‬
/
MM
/
AAAA
Date et lieu de naissance
……..
……..
……..
‫إﺑﻦ‬
Nom et prénom du père ………………………………………........
Situation familiale(*)
‫أﻋﺰب‬
‫ﻣﺘﺰوج‬
Célibataire
Marié(e)
……………………………………………………….
Nom de jeune fille
‫ﻓﻲ‬
‫اﻟﺒﻠﺪ‬
A
……………………….. Pays
………………………………………
‫و إﺑﻦ‬
Nom et prénom de la mère…………………………………………………...........
‫ﻣﻄﻠﻖ‬
Divorcé(e)
‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻟﺤﺎﻟﻴﺔ‬
‫أرﻣﻞ‬
‫ذآﺮ اﻟﺠﻨﺲ‬
‫أﻧﺜﻰ‬
Veuf(ve)
Sexe(*) H
F
ici
‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻷﺻﻠﻴﺔ‬
Nationalité actuelle
………………………………………..
Nationalité d’origine
…………………………………………………….
‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺸﺨﺼﻲ‬
Adresse personnelle
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….
‫ﺗﺎرﻳﺦ و ﻣﻜﺎن اﻟﻤﻴﻼد‬
JJ
Date et lieu de naissance
……..
/ MM
……..
Prénom(s)
/ AAAA
‫اﻟﺒﻠﺪ‬
……..
Pays
……………………………………………………………………...
Noms et Prénoms
‫رﻗﻢ اﻟﻄـــــﻠـﺐ‬
N° Demande
‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
……………………………………..
Ne doitsiêtre
les enfants
avec
vous
A remplir
les rempli
enfantsque
qui si
voyagent
avecvoyagent
vous sont
portés
sur votre passeport
‫اﻷﻃﻔﺎل‬
Enfants
‫اﻻﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‬
‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬
Réservé à
l’administration
Tel :
Rubrique à renseigner
‫اﻻﺳﻢ‬
‫اﻟﺰوج‬
Conjoint
‫اﻟﻠﻘﺐ‬
Nom
coller votre photo
Nationalité
……………………………………
‫ﻻ ﻳﻤﻠﺊ إﻻ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺳﻔﺮ اﻷوﻻد‬
‫ ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻤﻴﻼد‬jj/mm/aaaa
‫ﻣﻜﺎن اﻟﻤﻴﻼد‬
‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité(s)
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‬
Date de réception
‫ﻋﺪد ﻣﺮات اﻟﺪﺧﻮل اﻟﻤﺮﺧﺼﺔ‬
Nbre d’entrée autorisées
‫ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ ﻋﺎدي‬
‫ﻃﺒﻴﻌﺔ وﺛﻴﻘﺔ اﻟﺴﻔﺮ‬
(‫وﺛﻴﻘﺔ أﺧﺮى )ﺗﻮﺿﻴﺢ‬
Passeport ordinaire
Autres documents
‫رﻗﻢ‬
‫اﻟﺼﺎدر‬
JJ
/ MM
/ AAAA
‫ﻳﻨﺘﻬﻲ ﻓﻲ‬
JJ
/ MM
Délivré le
………
…….
………
Expire le
……….
…………
Nature du document de voyage
Numéro
…………………
(*) ‫ﺗﺄﺷﻴﺮة ﻣﻄﻠﻮﺑﺔ ﻟﻠﺪﺧﻮل‬
Visa sollicité pour (*)
‫ﻣﺮة واﺣﺪة‬
(préciser lequel)
‫ﻣﺮﺗﻴﻦ‬
1 entrée
……………………………………………………………….…………
‫ﻋﺪة ﻣﺮات‬
2 entrées
‫ﻣﻦ‬
Plusieurs entrées
‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬
Du
JJ/ MM/AAAA
….. ….. ….
‫اﻟﻰ‬
Au
/
‫ﻣﺪة اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
AAAA
JJ/MM/AAAA
….. ….. …
Durée de séjour
.
‫اﻟﻀﺮﻳﺒﺔ اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ‬
Taxe perçue
‫اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‬
Profession
…………………………………………………………...
Employeur
………………………………………………………………….
‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺻﺪور اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة‬
Date d’établissement du visa
‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻤﻬﻨﻲ‬
Adresse professionnelle
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻋﺒﻮر‬
‫اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋﻴﺔ‬
En cas de transit
Pays de destination finale
………………………………………………………………………………………………..
‫ﻧﻌﻢ‬
‫ﻻ‬
(*) ‫هﻞ ﻟﺪﻳﻜﻢ ﺗﺄﺷﻴﺮة دﺧﻮل ﻟﻬﺬا اﻟﺒﻠﺪ‬
avez vous un visa d’entrée pour ce pays (*)
Oui
Non
‫اﻟﻌﻨﻮان أﺛﻨﺎء اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
Adresse du séjour
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
‫ﻏﺮض اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
Motif du séjour
‫ﻳﻮم‬
Durée du séjour
30 jours
30
‫ ﻳﻮم‬90
Autres
préciser
‫هﻞ ﺳﺒﻖ ﻟﻜﻢ اﻹﻗﺎﻣﺔ ﺑﺎﻟﺠﺰاﺋﺮ‬
‫ﻧﻌﻢ‬
‫ﻻ‬
Oui
Non
‫ﻓﻲ أي ﺗﺎرﻳﺦ‬
…………
‫ﻋﻨﻮان اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
Adresse du séjour
‫اﺧـــﺮ‬
90 jours
Avez-vous déjà obtenu des visas d’entrée en Algérie
Combien
‫رﺋﻴﺲ اﻟﻤﺮآﺰ‬
(‫)اﻹﻣﻀﺎء و اﻟﺨﺘﻢ‬
Le chef de poste
(Signature et cachet)
………………………………………………………………………………………………………………………………...
‫ﻣﺪة اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
‫آﻢ‬
‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻤﺤﺪد ﻟﻼﺳﺘﻌﻤﺎل‬
Date limite d’utilisation
A quelle(s) date(s) ?
‫ﻣﺪة اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
…………………………
De quelle(s) durée(s)
…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
‫و ﺑﻌﺪم اﻹﻗﺎﻣﺔ ﺑﺼﻔﺔ ﻋﻔﺎﺋﻴﺔ‬،‫أﻟﺘﺰم ﺑﻤﻐﺎدرة اﻹﻗﻠﻴﻢ ﺑﻌﺪ اﻧﻘﻀﺎء أﺟﻞ اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة اﻟﺘﻲ ﺳﺘﻤﻨﺢ ﻟﻲ و ﺑﻌﺪم ﻗﺒﻮل أي ﻋﻤﻞ ﻣﺄﺟﻮر أو ﻏﻴﺮ ﻣﺄﺟﻮر ﺧﻼل إﻗﺎﻣﺘﻲ‬
Je m’engage à quitter le territoire Algérien à l’expiration du visa qui me serait accordé, et à n'accepter aucun emploi rémunéré ou non durant mon séjour,et à ne pas
m'y établir. Ma signature engage ma responsabilité et m’expose, en sus de poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir refuser tous visa à
l’avenir
‫ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺧﻄﺊ أو ﻋﺪم ﻣﻠﺊ ﺑﻌﺾ اﻟﺨﺎﻧﺎت ﻟﻦ ﻳﺮد ﻋﻦ ﻃﻠﺒﻜﻢ‬،‫هﺎم ﺗﻤﻠﺊ ﺟﻤﻴﻊ اﻟﺨﺎﻧﺎت ﺑﺤﺮوف واﺿﺤﺔ‬
IMPORTANT : Toutes les rubriques doivent être complétées en MAJUSCULE.
En cas d’erreurs ou d’omission il ne pourra être donné suite à votre demande
(*) Mettre une croix dans la rubrique
‫× ﻓﻲ اﻟﺠﻮاب اﻟﻤﺨﺘﺎر‬
correspondant à votre réponse
‫)*(ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ‬
(‫ و أﻣﻀـﺎء اﻟﻤﻌﻨﻲ)ﺻــﺎﺣﺐ اﻟﻄـﻠﺐ‬،‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬
DATE ET SIGNATURE DU DEMANDEUR
MAE – AC 43
.