Action Solidaire Demande d`aide ménagère à domicile

Action Solidaire
Demande d’aide ménagère à domicile
Adhérent / Retraité et ayant droit retraité
Informations adhérent
N° adhérent
Je soussigné(e)
M.
Mme
Nom : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom de jeune fille : ..................................................................................................................................................................................... Prénom : ..............................................................................................................................................................................................
Adresse
N° Sécurité Sociale
clé
Nature et nom de la voie : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bis-Ter
N°
Complément d’adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal
Ville : .............................................................................................................................................................................................
Situation familiale
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e) ou Séparé(e)
Pacsé(e)
Vie maritale ou concubinage
Veuf(ve)
Précisez le type de pension (proportionelle, entière, reversion, différée) : ...................................................................................................................................................................................................................................................
Composition de la famille
Nombre total
de personnes
à charge
Enfant(s) à charge :
-
. ..................................................................................................................................................................................................................................
né(e) le
. ..................................................................................................................................................................................................................................
né(e) le
. ..................................................................................................................................................................................................................................
né(e) le
Autres personnes à charge : (précisez le lien de parenté avec l’adhérent)
-
. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ressources Mensuelles de la famille
Montant de la
ou des pensions
Autres ressources
Avantages familiaux
(AF, AAH, ...)
Montant
Nature
Adhérent
Conjoint
Enfants à charge
Autre
Total Général :
Aides obtenues ou susceptibles de l’être
Bénéficiez-vous de :
la Majoration pour Tierce Personne (MTP)
Oui
Non
l’Allocation Compensatrice pour Tierce Personne (ACTP)
Oui
Non
l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA)
Oui
Non
Je soussigné(e), déclare sincères et véritables les renseignements ci-dessus.
Réf. : ASDAMD - 1212 IIAAAG - V2
Fait à ..........................................................................................................................................................................,
Signature (faire précéder votre signature de la mention «lu et approuvé»)
le
Centres Territoriaux
LILLE - BALMA - PARIS
Pour toute correspondance : Intériale - 57 rue de Paris - 59040 Lille cedex
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978
modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification des
informations vous concernant auprès d’Intériale. Si vous souhaitez
exercer ce droit, vous devez adresser un courrier à la Direction
Juridique de la mutuelle, au siège social. Sauf opposition écrite de
votre part, Intériale peut être amenée à transmettre ces informations
à ses partenaires et aux organismes gestionnaires du régime
obligatoire dans le cadre de procédures de télétransmission.
Exemplaire destiné à la mutuelle
Liste des pièces à fournir
Le dossier doit obligatoirement comprendre les pièces suivantes :
le formulaire de demande d’Action solidaire - Aide ménagère à domicile ;
le dernier avis d’imposition ou de non imposition ;
la prise en charge de la C.N.R.A.C.L. ou de la C.R.A.M, à défaut, une certificat médical détaillé faisant
mention de la nécessité d’un recours à une aide ménagère, du nombre d’heures requis et la durée
d’intervention, ainsi qu’une attestation de l’association d’aide ménagère à domicile faisant état du tarif
horaire et de la date du début de l’intervention.