Demande d`indemnisation au titre de la garantie maintien de salaire

Demande d’indemnisation
au titre de la «garantie maintien
de salaire en cas d’ITT»
Toute demande de paiement de prestation doit être adressée à la Mutuelle au plus tard six mois après la date à
laquelle le membre participant est amené à subir un préjudice financier.
Informations adhérent
N° adhérent
Je soussigné(e)
Mme
Mlle
Nom de jeune fille :
M.
Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom :
....................................................................................................................................................................................
N° Sécurité sociale
.............................................................................................................................................................................................
clé
Fonction : ..................................................................................................................................... Lieu de fonction : ..........................................................................................................................................
N° Tél. professionnel
Adresse
N° : ................................. Bis/Ter : .................................... Nature et nom de la voie : ........................................................................................................................................................................................................................................................................
Complément d’adresse : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal
Ville : .................................................................................................................................................................................
Adresse e-mail
N° Tél. fixe
N° Tél. portable
@
Rubrique à compléter par l’adhérent
Motif de l’arrêt :
Maladie
Accident de la vie privée
Accident
Nature de l’arrêt :
Congé de la Maladie Ordinaire
Congé de Longue Maladie
Congé de Longue Durée
S’il s’agit d’un accident :
Circonstance de l’accident : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Met-il en cause un tiers responsable ?
Non
Oui
Dans l’affirmative préciser les nom, prénom du tiers et les coordonnées de son assureur : ................................................................................................................................................................
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Mon arrêt de travail est prescrit du
au
Arrêt initial
Prolongation : préciser la date du point de départ
Date de reprise du travail :
Non repris à ce jour
Je soussigné(e) ....................................................................................................................................................... certifie l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Je m’engage
en outre à rembourser Intériale si une décision de l’Administration me rétablit en plein traitement pour les périodes indemnisées.
À
,
..................................................................................................................................................
Signature (faire précéder la signature de la mention manuscrite «certifié exact»)
le
Réf. : Ind. Sal - 04/2011-V2
La mutuelle se réserve le droit de soumettre à visite médicale tout membre participant, qui formule une demande ou bénéficie de prestations
pour vérifier la réalité du sinistre et de la validité de la déclaration faite par le membre participant lors de l’adhésion à la garantie.
Exemplaire destiné à la Mutuelle
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez
d’un droit d’accès et de rectification des informations vous concernant auprès d’Intériale. Si vous
souhaitez exercer ce droit, vous devez adresser un courrier à la Direction Juridique de la Mutuelle,
au siège Social.Sauf opposition écrite de votre part, Intériale peut être amenée à transmettre ces
informations à ses partenaires et aux organismes gestionnaires du régime obligatoire dans le cadre
de procédures de télétransmission.
0 890 890 000
Siège social : 5 rue Choron - BP 60501 75421 PARIS cedex 09
Appel gratuit à partir de la plupart des postes fixes
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du code de la mutualité, immatriculée au Registre National des Mutuelles (RNM) sous le numéro 775 685 365
www.interiale.fr
Liste des pièces à fournir :
Lors de la demande initiale d’indemnisation :
- La présente demande de règlement complétée et signée.
- Tout document à caractère administratif (arrêtés - décisions) indiquant notamment la nature et la durée de l’interruption de
travail ainsi que les périodes à plein traitement, demi traitement, sans traitement, ou autre.
- Les copies des bulletins de salaire de la période d’arrêt de travail et des mois où apparaissent les retenues opérées par
l’employeur.
- Les décomptes de paiement d’indemnités servies par la Sécurité sociale ou par tout autre organisme afférents à la période
à indemniser.
- Le dernier bulletin de salaire indiquant l’indice brut et le montant du plein traitement devant servir de base au calcul des
prestations.
- Le certificat ou l’attestation de perte de salaire détaillé par le service comptabilité de l’administration.
- En cas d’une mise en disponibilité d’office suite à un Congé de Maladie Ordinaire, l’accord médical du médecin conseil
de la Sécurité sociale.
En cas de prolongation d’indemnisation :
- La présente demande de règlement complétée et signée.
- Tout document à caractère administratif (arrêtés - décisions) indiquant la nature et la durée de la prolongation d’interruption
de travail ainsi que les périodes à plein traitement, demi traitement, sans traitement ou autre.
- Les copies des bulletins de salaire de la période d’arrêt de travail et des mois où apparaissent les retenues opérées par
l’employeur.
- Les décomptes de paiement d’indemnités servies par la Sécurité sociale ou par tout autre organisme afférents à la période
à indemniser.