La politique Qualité - CHR Metz

La politique Qualité
La Politique Qualité
Résolument engagée dans une démarche qualité, le CHR Metz-Thionville, accrédité puis
certifié V2007, s’est largement impliqué dans des projets majeurs d’amélioration
continue de la prise en charge des patients : enquête de satisfaction, déploiement des
indicateurs nationaux IPAQSS, démarche d’évaluations internes et d’audits, certification
ISO 9001 du service d’endoscopie digestive, analyse et plan d’actions à la suite de
déclaration d’évènements indésirables,...
I. Satisfaction des patients
L’enquête ISATIS
Depuis 2007, le CHR est engagé dans une démarche nationale de mesure de la satisfaction
des patients hospitalisés.
Au travers d’une enquête téléphonique réalisée par un institut de sondage après la sortie des
patients, l’établissement évalue leur satisfaction sur l’ensemble des conditions de séjour (44
critères), l’objectif étant de mieux répondre aux attentes des patients et futurs patients du CHR.
L’enquête est conduite annuellement auprès de 120 patients ayant été hospitalisés pendant
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une durée minimale de 48 heures (2 nuits consécutives) sur les services de Médecine Chirurgie - Obstétrique du CHR.
Une analyse des questionnaires recueillis en 2014 a été réalisée et présente les quatre points
forts et points à améliorer du CHR :
LES 4 POINTS FORTS DU CHR
LES 4 POINTS A AMELIORER
Proportion d’excellence (+++)
CHR
Proportion d’insatisfaction (--/-)
CHR
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Attitude du personnel soignant
84
Qualité des repas
30
Attitude du personnel médical
79
Délai d’attente avant examen
23
Politesse et amabilité du personnel
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78
Identification des fonctions du personnel
21
Compréhension des réponses du chirurgien
75
Tranquillité dans la chambre
21
Une évolution positive des résultats entre 2013 et 2014 :
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Les efforts menés en interne ont permis d’améliorer la satisfaction des patients sur l’ensemble
des thèmes abordés au cours de cette enquête et de soutenir l’effort sur les excellents résultats
obtenus en 2013 concernant l’attitude du personnel médical et soignant du CHR.
Le tableau suivant permet la comparaison des scores de satisfaction obtenus en 2013 et 2014
sur les différents thèmes (Excellent correspondant à un score de 100 et Très mauvais à un
score de 0)
Indicateurs
I-Satis par vague
Restauration
Commodités de la chambre
Attitude du personnel médical et soignant
2013
47.2
67.8
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91.6
2014
51.5
69.8
91.5
Evolution
+4.3
+2.0
-0.1
Communication avec le personnel médical et soignant
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Prise en charge globale
Information au patient et sortie
Score global établissement
69.6
73.3
59.2
70.2
76.3
74.2
63.3
72.8
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+6.7
+0.9
+4.1
+2.6
Les questionnaires de sortie
Le questionnaire de sortie s’inspire du questionnaire utilisé pour l’enquête ISATIS. Ce
questionnaire est diffusé sur l’ensemble de l’établissement.
Depuis 2003, le nombre d’envois est en constante augmentation. En 2013, plus de 10000
questionnaires ont été recueillis soit un taux de retour global de 15%.
Une analyse des questionnaires est réalisée et présente les points forts et à améliorer suivants
:
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LES 3 POINTS FORTS DU CHR
LES 2 POINTS A AMELIORER
Proportion d’excellence (+++)
CHR
(n=10000)
Proportion d’insatisfaction (--/-)
CHR
(n=10000)
Politesse et amabilité du personnel
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84
Identification des fonctions du personnel
27
Aide aux activités de la vie courante
83
Qualité des repas
23
Aide en urgences
79
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II . Le réseau Qualité Lorraine nord
Depuis 2014, le CHR a intégré l’association QUALILOR, réseau de professionnels des
domaines du soin, de la qualité et de la gestion des risques associés aux soins. Cette
association est composée d’établissement de petites et grandes tailles, publics et privés.
De plus le CHR travaille en partenariat avec les autres établissements de santé de la région
afin d’optimiser et d’échanger afin d’avoir une approche commune, et partagée avec l’ARS dans
certains domaines comme la gestion des risques et la déclaration externe des évènements
indésirables.
III . Démarche d'évaluation :
L’évaluation est la dernière étape d’un cycle de qualité. Selon les résultats obtenus, cela permet
de réajuster les efforts à faire.
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Recueil nationaux des indicateurs
Le CHR Metz-Thionville participe au recueil des indicateurs IPAQSS (indicateurs pour
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) que les recueils soient obligatoires ou
optionnels.
En effet, la Haute Autorité de santé (HAS), en coopération avec le ministère de la santé, s’est
engagée dans le développement d’indicateurs de performance et leur promotion auprès des
établissements de santé. Ces indicateurs sont utilisés dans le cadre des obligations légales ou
réglementaires des établissements (certification, évaluation des pratiques professionnelles,
contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, …).
En 2007, le CHR a participé avec les autres CHRU à la phase pilote. Une analyse à partir des
dossiers de patients a été conduite sur les séjours médecine-chirurgie-obstétrique (séjours tirés
au sort dans la base PMSI).
Depuis cette démarche s’est déployée aux secteurs des soins de suite et réadaptation, de
psychiatrie et d’hospitalisation à domicile.
Actuellement le recueil d’indicateurs porte sur de nombreux thèmes :
- la conformité globale du dossier du patient,
- le délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation,
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- la traçabilité au sein du dossier de l’évaluation et du suivi de la douleur,
- le dépistage des troubles nutritionnels,
- la tenue du dossier anesthésique,
- la prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde,
- la prise en charge initiale de l’accident vasculaire cérébral,
- la prévention et la prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum immédiat,
- la réalisation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie,
- la prise en charge de la chirurgie bariatrique,
- la qualité des demandes d’examens d’imagerie
Sur chacun de ces thèmes, entre 60 et 80 dossiers de patients ont été analysés afin de calculer
les différents indicateurs de qualité.
Démarche d’évaluation des pratiques professionnelles
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Afin d’améliorer le service rendu au patient, en matière de qualité de prise en charge, de soins
sécurisés et pertinents, les équipes médicales et paramédicales évaluent leurs organisations et
leurs soins au travers d’évaluation de pratiques professionnelles, d’audits, d’analyse
approfondie d’évènements indésirables lors de revues de morbi-mortalité,… Ces échanges sont
formateurs et favorisent la mise en œuvre d’actions correctives et permettent un service rendu
au patient plus pertinent.
IV . Les certifications spécifiques :
Dès 2008, le service d’endoscopie digestive installé sur le site de Mercy s’est engagé dans une
démarche de certification ISO 9001.
Depuis d’autres activités sont certifiées ou bénéficient d’accréditations spécifiques liées à leurs
spécialités :
- L’activité de coordination hospitalière des prélèvements d’organes et de tissus est certifiée
par l’Agence de Biomédecine, et a renouvelé sa certification en juillet 2014,
- L’activité de coronarographie se prépare en vue d’une certification ISO 9001,
- Le service d’Assistance Médicale de Procréation est certifié depuis 2013,
- L’activité du lactarium se prépare en vue d’une certification spécifique,
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- Les laboratoires de biologie sont en cours d’accréditation par le COFRAC.
Ces démarches de certification sont structurantes pour les services, les amènent à analyser
leur organisation et leur système pour les rendre plus efficients, au bénéfice de tous les patients
pris en charge. Elles sont un gage de sécurité et une preuve du savoir-faire.
V . La gestion des risques et programme pluriannuel :
Depuis la mise en œuvre de la loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire en 2009, une place
prépondérante a été donnée à la gestion des risques et à la coordination de la sécurité des
soins.
Ainsi le réseau interne des référents et des vigilants pour la gestion des risques s’est étoffé, et
ses missions ont été confortées : analyse des évènements indésirables, prévention des risques.
L’ensemble de la démarche est coordonnée par un praticien hospitalier à temps plein au CHR
depuis 2012.
Sur le plan institutionnel, une commission qualité, gestion des risques et évaluation (CQGRE)
est en place depuis de nombreuses années. Elle est composée de représentants médicaux et
paramédicaux, et d’experts dans les différents domaines traités : qualité, risques, évaluations
(évaluation des pratiques professionnelles, suivi d’indicateurs qualité et sécurité des soins).
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Cette commission a pour mission principale de piloter la mise en œuvre du programme
d’amélioration de la qualité et de la sécurité de soins. Ce programme issu du projet pluriannuel
de l’établissement comporte les axes principaux afin d’assurer une prise en charge optimale et
de qualité du patient. Les 4 axes sont les suivants :
- Poursuivre et développer les démarches d’amélioration de la qualité en lien avec les
évaluations externes,
- Garantir les droits des usagers et la place de leurs représentants,
- Coordonner la maitrise des risques pour la sécurité des soins,
- Promouvoir une culture de la qualité et de l’évaluation interne.
Cette commission est aidée sur le plan opérationnel par des groupes de travail volontaires et
experts dans leurs domaines comme le CLAN (nutrition), le CLUDS (douleur et soins palliatifs),
le groupe risques et vigilances, les cellules d’analyses des évènements indésirables, la CAI
(antibiotiques),…
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