AMONIS OFP Règlement de revenu garanti en cas d

Transcription

AMONIS OFP
Règlement de revenu garanti
en cas d’incapacité de travail
Réf. 55.001-2014001-AO5
Amonis OFP Institution de retraite
professionnelle agréée le 25-02-1996,
n° 55.001
Place de Jamblinne de Meux 4
1030 Bruxelles
Tél. 02 738 00 25
Fax 02 735 52 46
E-mail [email protected]
Web www.amonis.be
Banque BE19 3100 0902 3312
N° d'entreprise 0414.082.508
PAGE INTENTIONNELLEMENT LAISSEE EN BLANC
Table des matières
Les mots commençant par une lettre majuscule sont définis dans le Lexique (Annexe V) et ont la signification qui
leur y est donnée.
Table des matières .................................................................................................................................. 3
Article 1
Objet du Régime ........................................................................................................... 5
Article 2
La Convention ............................................................................................................... 5
2.1
Les dispositions contractuelles .................................................................................. 5
2.2
Personne physique et personne morale ................................................................... 5
2.3
Bases de la Convention................................................................................................ 5
2.4
Conditions d’affiliation ................................................................................................. 6
2.5
Questionnaire médical, examen médical et acceptation...................................... 6
2.6
Plafond annuel, Indexation, Période de carence et Terme................................... 6
2.7
Article 3
2.6.1
Conditions particulières................................................................................. 6
2.6.2
Limite du Plafond annuel ............................................................................... 6
2.6.3
Indexation du Plafond annuel et des Primes ............................................. 6
2.6.4
Modifications ....................................................................................................7
Exclusions, Surprimes et limitations de couverture ................................................7
2.7.1
Exclusions ..........................................................................................................7
2.7.2
Exclusions sauf convention contraire ......................................................... 8
2.7.3
Risques aggravés ............................................................................................. 8
2.7.4
Maladies psychiques et psychiatriques ....................................................... 8
Début et fin de la Convention .................................................................................... 9
3.1
Entrée en vigueur de la Convention .......................................................................... 9
3.2
Suspension des effets de la Convention................................................................... 9
3.3
Résiliation ou nullité de la Convention ..................................................................... 9
3.4
Fin de la Convention .................................................................................................... 9
Article 4
Les Primes .................................................................................................................... 10
4.1
Détermination de la Prime et de la Surprime ........................................................ 10
4.2
Révision de la Prime ................................................................................................... 10
4.3
Paiement de la Prime et de la Surprime ................................................................. 10
4.4 Exonération des Primes en cas d’invalidité ............................................................. 11
4.5
Article 5
Remboursement des Primes ...................................................................................... 11
Les indemnités .............................................................................................................. 11
5.1
Obligation de Déclaration et délai de Déclaration ................................................ 11
5.2
Procédure d’évaluation .............................................................................................. 12
5.3
Paiement des indemnités .......................................................................................... 12
5.4
Indexation des indemnités ........................................................................................ 12
5.5
Droit aux indemnités .................................................................................................. 12
5.5.1
Principes de base .......................................................................................... 12
5.5.2
Activités de loisirs dangereuses.................................................................. 13
Règlement Revenu garanti 55.001-2014001-AO5
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5.5.3
Grossesse et accouchement ....................................................................... 13
5.5.4
Rechute ........................................................................................................... 13
5.5.5
Indemnité en cas de Recyclage ou de réorientation professionnelle. 13
5.5.6
Subrogation .................................................................................................... 13
5.6
Perte du droit aux indemnités .................................................................................. 14
5.7
Expertise médicale amiable....................................................................................... 14
Article 6
Le contrôle ................................................................................................................... 14
Article 7
Le Conseil d’Administration ...................................................................................... 15
Article 8
Protection de la vie privée ......................................................................................... 15
Article 9
Paiements indus .......................................................................................................... 15
Article 10
Tribunaux compétents ............................................................................................... 15
Annexe I
Choix contractuels...................................................................................................... 17
Plafond annuel maximum ................................................................................................... 17
Période de carence............................................................................................................... 17
Terme ...................................................................................................................................... 17
Indexation du Plafond annuel et des Primes ................................................................... 17
Annexe II
Indexation selon l’Indice des prix à la consommation ......................................... 18
Annexe III
Attestation médicale (article 5.1) .............................................................................. 19
Attestation Médicale à remplir en cas d’incapacité de travail ...................................... 19
Annexe IV
Convention d’expertise médicale amiable (art. 5.7) ............................................. 20
Annexe V
Lexique – Définitions ................................................................................................. 21
LE RESTE DE CETTE PAGE A ETE INTENTIONNELLEMENT LAISSE EN BLANC
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Article 1
Objet du Régime
L’objectif du Régime est d’offrir aux Affiliés des indemnités en cas d’incapacité de travail due à
une Maladie ou à un Accident.
Le Régime est essentiellement de nature indemnitaire et l’affiliation au Régime ou les
indemnités octroyées par le Régime ne peuvent donner lieu à un Enrichissement.
L’Affilié dispose de différents choix en ce qui concerne le Plafond annuel, l’Indexation, la
Période de carence et le Terme de la Convention (article 2.6).
Le Régime a pour but de compenser une perte de revenus du travail et constitue par
conséquent un engagement individuel tel que visé par l’article 52, 3°, b, 4ème tiret du Code
des Impôts sur les Revenus 1992, à savoir un engagement qui doit être considéré comme un
complément aux indemnités légales en cas de décès ou d’Incapacité de travail par suite d’un
Accident du travail ou d’un Accident ou bien d’une Maladie professionnelle ou d’une Maladie.
Article 2
2.1
La Convention
Les dispositions contractuelles
Les documents contractuels régissant la Convention sont le présent Règlement ainsi que le
Contrat individuel. En cas de contradiction entre les dispositions du Règlement et celles du
Contrat individuel, ce sont ces dernières qui priment.
2.2
Personne physique et personne morale
La Convention peut être conclue à titre professionnel par une personne physique (l’Affilié), si
celle-ci remplit les conditions précisées à l’article 2.4 du présent Règlement.
La Convention peut également être conclue par une personne morale aux fins d’indemniser
l’incapacité de travail d'une personne physique (l’Affilié) si cette dernière remplit les
conditions précisées à l’article 2.4 du présent Règlement.
Le bénéficiaire des indemnités en cas d’incapacité de travail de l’Affilié est obligatoirement
l’Affilié.
Dans le cas visé au deuxième alinéa de la présente disposition, les droits et obligations qui
existent dans le chef de l’Affilié suite aux articles 2.3, 2.6.4, 3.1 et 4.3 ou qui résultent des
définitions reprises dans le Lexique en Annexe V et des dispositions spécifiques du
Règlement prises en exécution de celles-ci sont d’application analogue dans le chef de la
personne morale. Dans ce cas, les Primes, y compris la Surprime et/ou la majoration de
Prime visée à l’article 4.1, sont à charge de la personne morale.
2.3
Bases de la Convention
Tous les renseignements demandés par Amonis, en ce compris les Déclarations de l’Affilié
concernant ses Activités professionnelles, son Revenu professionnel brut annuel, son statut,
son état de santé et ses antécédents médicaux constituent la base de la Convention, de
même que toutes circonstances connues de lui et dont il est raisonnable de penser qu’elles
constituent pour Amonis des éléments d’appréciation du risque.
Toute omission intentionnelle d’information ou fausse Déclaration intentionnelle ainsi que les
causes de nullité de droit commun peuvent, sur simple décision d’Amonis, entraîner la nullité
de la Convention. Dans ce cas, les Primes versées restent acquises à Amonis.
En cas de modification temporaire ou définitive ou de cessation des Activités
professionnelles, Amonis doit en être informée par écrit endéans les 30 Jours. Amonis
adaptera le Contrat individuel à la date de la modification ou de la cessation. En cas de non-
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respect du délai de 30 Jours, Amonis adaptera le Contrat individuel à la date de réception de
la lettre.
2.4
Conditions d’affiliation
Seule la personne qui a conclu une Convention de pension chez Amonis ou qui y bénéficie
d’un Engagement de pension peut être affiliée au Régime et bénéficiaire des indemnités.
La limite d’Age à l’affiliation de l’Affilié est de 54 ans.
2.5
Questionnaire médical, examen médical et acceptation
Le candidat Affilié doit compléter un questionnaire médical.
Un examen médical complémentaire peut être imposé par Amonis avant de poursuivre
l’examen de la candidature.
Amonis décide de l’acceptation du risque. L’acceptation peut être formulée:

soit sans réserve,

soit avec d’éventuelles exclusions et/ou Surprime(s).
Amonis mentionne les éventuelles exclusions et/ou Surprime(s) dans la proposition de
Contrat individuel.
L’Affilié dispose de 30 Jours pour signer la proposition de Contrat individuel. Passé ce délai
de 30 Jours, cette proposition de Contrat individuel n’est plus valable.
L’affiliation peut être refusée définitivement ou être postposée. Dans ce dernier cas, la
procédure d’affiliation est reportée à une date ultérieure.
2.6
Plafond annuel, Indexation, Période de carence et
Terme
2.6.1
Conditions particulières
Les choix effectués au sujet du Plafond annuel, de l’Indexation de celui-ci, de la Période de
carence et du Terme constituent les conditions particulières de la Convention. Elles sont
mentionnées dans le Contrat individuel. Les différents choix contractuels possibles sont
repris dans l’Annexe I.
2.6.2
Limite du Plafond annuel
Sans préjudice des limitations fiscales existantes, le montant du Plafond annuel ne peut en
aucun cas excéder 80 % du dernier Revenu professionnel annuel brut de l’Affilié, ni excéder
un montant maximum précisé à l’Annexe I.
Chaque fois qu’Amonis en fera la demande, la Preuve du dernier Revenu professionnel annuel
brut devra être fournie, en particulier lors de l’affiliation, lors de toute modification du Contrat
individuel et en cas d’incapacité de travail.
L’Affilié est tenu de demander la diminution du Plafond annuel en cas de diminution de son
Revenu professionnel annuel brut, de manière à ne pas dépasser la limite de 80% énoncée cidessus.
La diminution de Revenu professionnel annuel brut résultant d’une incapacité de travail au
cours de l’année de référence n'est pas prise en considération.
En cas de dépassement de la limite du Plafond annuel, avec ou sans application de l’article
2.6.3, Amonis révisera le montant du Plafond annuel et remboursera le montant de Prime
trop perçu pour l’année en cours, ceci pour autant qu’Amonis ait connaissance de ce
dépassement endéans les 8 mois qui suivent l’expiration de l’année de référence.
2.6.3
Indexation du Plafond annuel et des Primes
Un choix doit être effectué entre l’absence d’Indexation et l’un de ces deux types d’Indexation :
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

l’Indexation fixe à 2%,
l’Indexation variable sur base de l’Indice des prix à la consommation, limitée à
3% maximum par an.
Le choix entre ces deux types d’Indexation a lieu au moment de l’affiliation. Quel que soit le
type d’Indexation choisi, l’Indexation ne peut donner lieu à un dépassement de la limite
mentionnée dans l’article 2.6.2.
Dans le cas de l’Indexation fixe, le Plafond annuel et la Prime sont augmentés de 2 % au 1er
janvier de chaque année, conformément aux dispositions de l’article 4.1.
Dans le cas de l’Indexation variable, le Plafond annuel est augmenté sur base de l’évolution de
l’Indice des prix à la consommation (Annexe II), limité à 3% maximum par an. La différence de
Prime résultant de l’augmentation du Plafond annuel due à cette Indexation est calculée en
fonction de l’âge de l’Affilié au moment de l’Indexation.
2.6.4
Modifications
Le Plafond annuel, la Période de carence et le Terme peuvent être modifiés au sein du même
type d’Indexation (mentionné dans la Convention), selon les modalités suivantes.
L’Affilié peut demander une modification qui représente une augmentation du risque couvert
jusqu’à ce qu’il ait atteint l’âge de 54 ans, c’est-à-dire dans les cas suivants :

augmentation du Plafond annuel, dans les limites de l'article 2.6.2,

diminution de la Période de carence,

prolongement du Terme.
L’Affilié peut demander une modification qui représente une diminution du risque couvert
(allongement de la Période de carence, raccourcissement du Terme ou diminution du
Plafond annuel) sans limite d’âge.
La modification qui représente une augmentation du risque couvert par la Convention entre
en vigueur et le montant de la Prime est adapté dès le mois qui suit la signature du nouveau
Contrat individuel. Dans ce cas, les dispositions applicables à celui-ci seront celles du
Règlement en vigueur pour toute nouvelle affiliation au moment de cette modification. Cette
modification sera soumise à la même procédure que celle applicable à une nouvelle
affiliation.
2.7
Exclusions, Surprimes et limitations de couverture
2.7.1
Exclusions
Ne sont pas indemnisés:
a.
l’incapacité de travail résultant d’une tentative de suicide et/ou d’Actes intentionnels de
l’Affilié, y compris lorsqu’ils sont commis dans une situation de Maladie psychique ou
psychiatrique,
b.
l’incapacité de travail résultant de tout traitement esthétique ou plastique sauf si ce
traitement résulte d’un accident, d’un cancer, de brûlures ou de lésions encourues lors
d’un sinistre couvert par Amonis,
c.
l’incapacité de travail résultant de la pratique de sports exercés en tant que
professionnel ainsi que de sports exercés lors de compétitions rémunérées,
d.
l’incapacité de travail résultant directement ou indirectement d’une consommation
excessive d’alcool ou d’un usage abusif de médicaments, stupéfiants ou autres
substances psycho-actives non prescrites médicalement, ni l’incapacité de travail
résultant d’une intoxication alcoolique de plus de 1,5 g par litre de sang, d’un état
d’ivresse ou dans un état analogue causé par l’usage de substances autres que des
boissons alcoolisées sauf si l’Affilié parvient à prouver qu’il n’existe pas de relation de
cause à effet entre cette situation et l’incapacité,
e.
l’incapacité de travail résultant de paris, de défis ou de négligences exposant sans raison
valable l’Affilié à un danger dont il aurait dû avoir conscience, à l’exception des actes qui
ont été accomplis pour la sauvegarde de personnes ou de biens,
f.
l’incapacité de travail résultant de la participation volontaire de l’Affilié à un crime ou un
délit, à une rixe ou une agression sauf s’il est établi que l’Affilié n’en est ni l’instigateur ni
le provocateur, à des émeutes ou troubles civils sauf s’il est établi que l’Affilié y est
intervenu pour la sauvegarde directe de personnes ou de biens,
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g.
h.
i.
l’incapacité de travail résultant de la fission et la fusion nucléaires, ainsi que de la
radioactivité et des radiations ionisantes, sauf si ces irradiations sont nécessitées par un
examen ou un traitement médical,
l’incapacité de travail résultant d’une Mesure d’écartement prophylactique en cas de
grossesse et/ou l'incapacité de travail résultant de l'interruption obligatoire des Activités
professionnelles en raison de risques liés à leur exercice durant la période de Congé
d’allaitement,
le congé de maternité ou de paternité.
2.7.2
Exclusions sauf convention contraire
Sauf stipulation contraire dans le Contrat individuel, ne sont pas indemnisées :
a.
l’incapacité de travail résultant de toute Affection préexistante à la Date d’affiliation ainsi
que de toute Maladie psychique et psychiatrique préexistante, sauf si celles-ci ont fait
l’objet d’une acceptation médicale par Amonis,
b.
l’incapacité de travail résultant de toute Affection ou Maladie psychique et psychiatrique
survenue durant les périodes de suspension visées aux articles 3.2 et 4.3,
c.
l’incapacité de travail résultant de la pratique en compétition de sports équestres,
cyclistes ou de sports d’hiver, en ce compris l’entraînement en vue d’une telle
compétition,
d.
l’incapacité de travail résultant de la pratique de sports ou de loisirs aériens (avion, ULM,
hélicoptère, navigation aérostatique, deltaplane, parapente, vol à voile, parachutisme,
sky surfing …), nautiques (jet-ski, ski nautique, plongée sous-marine, voile, planche à
voile, surf, kitesurf, …), ou impliquant l’utilisation d’engins à moteur (courses
automobiles, karting, rallye, motocross, quad,…),
e.
l’incapacité de travail résultant de la pratique de sports extrêmes ou de sports
dangereux parmi lesquels : saut à l’élastique, base-jump, canyoning, rafting, alpinisme,
escalade, spéléologie, sports de combat et/ou de défense, rugby, hockey sur glace, …
f.
l’incapacité résultant d’une des Maladies pour lesquelles existe une recommandation
générale de vaccination (hépatite A et B, tétanos, polio, diphtérie, coqueluche, …),
lorsque la preuve de la vaccination n’est pas rapportée,
g.
l’incapacité de travail résultant d’un Risque de guerre ou de Faits similaires à une guerre
ou une guerre civile, sauf si le séjour dans un pays en proie à un conflit a été accepté par
Amonis. La couverture peut en effet être accordée, le cas échéant, pour des séjours à
vocation humanitaire, diplomatique ou journalistique. La couverture n’est cependant
jamais accordée si l’Affilié a participé activement aux hostilités.
Amonis peut offrir une couverture pour ces risques moyennant procédure de tarification
particulière (acceptation, Surprime ou exclusion).
Les Activités de loisirs dangereuses (articles 2.7.2.c à 2.7.2.e) nécessitant des mesures ou
équipements de sécurité particuliers ne sont couvertes que pour autant que les normes de
sécurité afférentes à leur pratique aient été respectées.
2.7.3
Risques aggravés
Le nombre d’exclusions pour raisons médicales (article 2.7.2) ne peut être supérieur à trois.
Afin d’offrir la meilleure couverture possible pour certains risques aggravés et dans la mesure
où ceux-ci peuvent être couverts, Amonis peut proposer une Surprime pour ces risques dans
la proposition de Contrat individuel.
2.7.4
Maladies psychiques et psychiatriques
En cas d’incapacité de travail consécutive à des Maladies psychiques et psychiatriques et/ou
des Maladies sans évidence organique sous-jacente, le droit aux Indemnités journalières
s’ouvre si celles-ci ne sont pas survenues durant une Période d’attente de 5 ans à dater de la
Date d’affiliation et ce, toujours sous réserve de la décision d’Amonis en application de
l’article 5.2.
De plus, le droit aux Indemnités journalières suite à des Maladies psychiques et psychiatriques
et/ou des Maladies sans évidence organique sous-jacente est limité à une durée maximale de
18 mois, tous sinistres psychiques et psychiatriques confondus. Exceptionnellement, cette
limitation à 18 mois ne sera pas d’application en cas d’hospitalisation en lit aigu. Dans ce
dernier cas, Amonis indemnisera pour une durée de 3 mois maximum par an.
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Article 3
3.1
Début et fin de la Convention
Entrée en vigueur de la Convention
La Convention entre en vigueur à la Date d’affiliation, si les deux conditions suivantes sont
remplies:

le Contrat individuel est signé par les deux parties endéans les 30 Jours qui
suivent la date d’émission du Contrat individuel, et

la Prime est versée endéans les 30 Jours qui suivent la date de signature du
Contrat individuel.
Toutefois, l’Affilié peut remettre, endéans les 30 Jours qui suivent la date de signature du
Contrat individuel, l’Annexe D dûment complétée en lieu et place du versement de la Prime.
Dans ce dernier cas, il est impératif qu’un paiement des Avantages sociaux INAMI parvienne à
Amonis dans les 13 mois.
3.2
Suspension des effets de la Convention
Sur demande, la Convention peut être suspendue:

durant un stage ou un séjour de 3 mois ou plus en dehors de la Belgique dans
le cadre de l’Activité professionnelle de l’Affilié,

en cas d’Interruption de carrière.
L’Affilié formule sa requête au préalable et par écrit à Amonis.
Amonis confirme par lettre la suspension de la Convention.
Les Primes ne sont pas dues pendant la période de suspension et Amonis n'a aucune
obligation d’indemnisation en cas d'incapacité de travail.
La remise en vigueur de la Convention après une période de suspension s’effectue également
sur demande. Si la période de suspension est supérieure à un an, la remise en vigueur de la
Convention sera traitée comme toute nouvelle affiliation.
3.3
Résiliation ou nullité de la Convention
La Convention est résiliable au 31 décembre de chaque année par l’Affilié. La résiliation doit
s’effectuer par lettre recommandée, envoyée au plus tard le 1 er décembre de l’année.
La Convention est résiliable par l’Affilié avec effet immédiat en cas de départ définitif à
l’étranger, et ce, moyennant l’envoi par l’Affilié d’une lettre recommandée au plus tard le Jour
du départ définitif. Dans ce cas, Amonis remboursera le prorata de Prime ayant trait à la
période débutant le 1er Jour du mois qui suit le départ définitif.
La Convention est résiliable par Amonis, à partir du huitième Jour qui suit la date du dépôt à
la poste de sa lettre recommandée à l’Affilié, en cas d’omission non-intentionnelle ou fausse
Déclaration non-intentionnelle, d’abus, de fraude et en cas de non-paiement de la Prime (y
compris la Surprime et la majoration de la Prime visée à l’article 4.1).
Toute omission intentionnelle ou toute fausse Déclaration intentionnelle, ainsi que les causes
de nullité de droit commun entraîneront, sur simple décision d’Amonis, la nullité de la
Convention.
3.4
Fin de la Convention
La Convention prend fin de plein droit:

lorsque prend fin la Convention de pension ou l’Engagement de pension,

en cas de cessation définitive de toutes Activités professionnelles de l’Affilié,

au Terme de la Convention,
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
Article 4
4.1
à la date fixée dans l’article 3.3, dans les cas de résiliation visés au même
article.
L e s P r im e s
Détermination de la Prime et de la Surprime
Le montant annuel de la Prime est lié à l’Age à l’affiliation au Régime et à la profession et est
déterminé en fonction de la Sinistralité par catégorie d’Age à l’affiliation et par profession.
Les Surprimes éventuelles consécutives à l’application des articles 2.7.2 et 2.7.3 sont fixées
par Amonis.
L’indexation décrite à l’article 2.6.3 est opérée chaque année à la Date d’échéance, sans
préjudice de l’application de l’article 4.2 du présent Règlement.
4.2
Révision de la Prime
Amonis se réserve le droit de modifier la Prime et/ou les conditions de la couverture à la Date
d’échéance dans les cas suivants:

de commun accord : à la demande exclusive de l’Affilié ou de la personne
morale visée à l’article 2.2, Amonis peut, après la souscription du Contrat
individuel, modifier, dans l’intérêt de l’Affilié, les bases techniques de la Prime
et les conditions de la couverture;

en cas de modification substantielle de la législation en matière de sécurité
sociale ou de toute autre règlementation ou événement, ayant une influence
significative et durable sur le coût réel des prestations garanties au moyen d’un
dossier motivé déposé auprès des autorités compétentes;

dans le cadre de mesures de redressement prises par l’Autorité de contrôle
compétente sur base de la loi relative au contrôle des institutions de retraite
professionnelle ou, conformément aux dispositions légales en vigueur, dans le
cadre d'une adaptation des conditions contractuelles et/ou tarifaires requise
dans l'intérêt général des Affiliés ou de la viabilité financière du Régime.
Dans les cas décrits à l’alinéa précédent, Amonis est tenue de notifier, au minimum 45 Jours
avant la Date d’échéance, le montant de la Prime et/ou de la (des) Surprime(s) recalculée(s)
pour l’année suivante, de façon à permettre la résiliation par l’Affilié de la Convention 15
Jours avant la Date d’échéance.
4.3
Paiement de la Prime et de la Surprime
Les Primes sont exigibles anticipativement à la Date d’échéance, et payables annuellement.
Par dérogation, les Primes peuvent être payées:

soit mensuellement : les versements mensuels doivent alors obligatoirement
être effectués par anticipation et au moyen d’une domiciliation bancaire,

soit trimestriellement : les versements mensuels doivent alors obligatoirement
être effectués par anticipation et au moyen d’une domiciliation bancaire,

soit semestriellement : les Primes sont alors dues au 1er janvier et au 1er juillet
de l’année.
En cas d’affiliation en cours d’année, la Prime est due pour la période comprise entre la Date
d’affiliation et la Date d’échéance suivante.
Sur demande, Amonis peut autoriser d’affecter la totalité du montant des Avantages sociaux
INAMI au paiement de la Prime et ce, jusqu’à concurrence de celle-ci. En contrepartie de
cette facilité de paiement, l’Affilié cède les Avantages sociaux INAMI au moins à hauteur de la
Prime à Amonis.
Si le montant des Avantages sociaux INAMI affecté au paiement de la Prime est inférieur à la
Prime due, la différence est due par celui qui a conclu la Convention.
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Si Amonis dispose endéans les 30 Jours qui suivent l’échéance principale de la Prime d’une
Annexe D dûment complétée, cette Créance certaine sur les Avantages sociaux INAMI sera
considérée comme un paiement, à condition que le versement de la part de l’INAMI en faveur
d’Amonis intervienne dans les 13 mois.
Si, dans le cas de l’introduction auprès d’Amonis d’une Annexe D, il n’y a pas de versement par
l’INAMI des Avantages sociaux dans les délais, parce que l’Affilié n’y avait pas droit ou qu’il n’a
pas respecté les conditions pour l’obtention de ces Avantages sociaux, Amonis récupérera le
paiement de la Prime due auprès de celui qui a conclu la Convention. Dans ces cas, une
indemnité de € 125 est due à titre de frais administratifs ainsi que des intérêts de retard de 7 %
l’an pour chaque mois de calendrier complet suivant la date de création de la Créance
certaine sur les Avantages sociaux INAMI.
Aucune indemnité ni aucun intérêt de retard n’est dû lorsque l’INAMI s’abstient de verser les
Avantages sociaux en faveur d’Amonis en raison de la dénonciation de l’Accord ou de la
Convention relatif à ces Avantages sociaux.
Les Surprimes éventuelles décrites aux articles 2.7.2 et 2.7.3 sont mentionnées dans le
Contrat individuel. Les Surprimes sont dues dès que le Contrat individuel est signé par les
deux parties et suivent le mode de paiement de la Prime elle-même.
A défaut de paiement de la Prime 30 Jours après la Date d’échéance, Amonis peut suspendre
la couverture ou résilier la Convention, à condition que l’Affilié ait été mis en demeure par le
biais d’une lettre recommandée à la poste. La suspension de la couverture ou la résiliation du
contrat sont de plein effet à l’expiration d’un délai de 15 Jours à compter du lendemain du
dépôt de la lettre recommandée à la poste. Aucune Prestation n’est versée pour une
incapacité de travail intervenue durant la période de suspension ou dont l’origine remonte à
celle-ci.
La couverture ne reprend pleinement ses effets qu’après le paiement par l’Affilié de tous les
arriérés de Primes, le cas échéant majorés des intérêts fixés à 7% l’an. Amonis se réserve
cependant le droit de faire dépendre la remise en vigueur en fonction de la réception
d’informations médicales concernant des événements ou pathologies survenus durant la
période de suspension et susceptibles de provoquer une incapacité de travail.
4.4
Exonération des Primes en cas d’invalidité
La Prime et la Surprime sont réduites à concurrence du taux d’incapacité à partir du 1 er Jour
du mois qui suit celui au cours duquel il atteint le terme de la Période de carence. Aucune
Prime n’est due durant la période de Recyclage (article 5.5.5).
En cas de reprise d’une activité professionnelle, même à temps partiel, après une période
d’invalidité, les Primes et Surprimes sont à nouveau dues à partir du 1er Jour du mois qui suit
celui de la reprise de l’activité professionnelle.
4.5
Remboursement des Primes
Lors de la fin de la Convention et en cas de résiliation ou de suspension de celle-ci, la Partie
de Prime non encore consommée relative à l’année en cours est remboursée.
Article 5
5.1
Les indemnités
Obligation de Déclaration et délai de Déclaration
L’Affilié doit déclarer l’incapacité de travail au moyen du formulaire-type «Attestation
médicale» (Annexe III).
L’attestation médicale doit obligatoirement:

être complétée par le Médecin traitant et

être signée par l’Affilié ainsi que le Médecin traitant.
Afin d’ouvrir le droit à une indemnité, l’Affilié doit déclarer l’incapacité de travail endéans les
14 Jours de la survenance de l’incapacité de travail, quelle que soit la Période de carence.
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En cas d’envoi de l’attestation médicale au-delà du délai de 14 Jours, l’incapacité de travail est
supposée avoir débuté à la date d’envoi de l’attestation médicale. Tout cas de force majeure
qui aurait rendu impossible l’envoi de l’attestation médicale dans les délais doit dans la
mesure du possible être notifiée par téléphone endéans le délai de 14 Jours et être prouvé
dans les 6 mois qui suivent la date de fin (présumée) mentionnée sur l’attestation médicale. Si
une Preuve satisfaisante peut être apportée à cet égard, la Déclaration est supposée avoir été
effectuée endéans les 14 Jours de la survenance de l’incapacité de travail.
Après expiration de ces délais, l’Affilié ne pourra plus faire valoir ses droits quant à l’Indemnité
journalière.
En cas de prolongation de l’incapacité de travail :

les dispositions du présent article 5.1 (obligation de Déclaration, sanction en
cas de non-respect du délai de Déclaration, etc.) s’appliquent de manière
analogue, à l’exception du délai de Déclaration qui est de 7 Jours dans le cas
d’une prolongation ;

un autre document que celui de l’Annexe III peut être néanmoins utilisé à cet
effet.
5.2
Procédure d’évaluation
Amonis dispose du droit de demander toute information médicale complémentaire en
relation avec l’incapacité de travail, en ce compris le rapport circonstancié du Médecin
traitant ou d’un expert externe.
Les Indemnités journalières dues seront payées pour autant que les renseignements
complémentaires parviennent chez Amonis dans un délai d’un mois après la demande.
5.3
Paiement des indemnités
Les Indemnités journalières couvrent 6 Jours par semaine, c'est-à-dire dimanche excepté
(312 Jours par an) et sont payées mensuellement à terme échu. Les Indemnités journalières
sont dues à l’Affilié à partir du premier Jour indemnisable qui suit la Période de carence
contractuelle.
Dans le cas d’une Période de carence de 14 Jours, les Indemnités journalières sont également
dues pour les Journées d’hospitalisation pendant la Période de carence.
5.4
Indexation des indemnités
Lorsque l’incapacité de travail donnant lieu aux Indemnités journalières se prolonge au-delà
d’un an, l’Affilié sera considéré comme étant Invalide.
De façon à sauvegarder le pouvoir d’achat, la Rente d’invalidité est indexée automatiquement
à l’Indice des prix à la consommation au 1er janvier de chaque année, et ce, pour la première
fois au 1er janvier de la deuxième année d’incapacité de travail indemnisée. Cette Indexation
est appliquée selon la formule reprise à l’Annexe II et est limitée à 3% maximum par an.
5.5
Droit aux indemnités
5.5.1
Principes de base
Le droit aux indemnités s’ouvre en cas d’incapacité totale ou partielle de travail due à une
Maladie ou à un Accident, c’est-à-dire en cas de cessation (incapacité totale) ou réduction
(incapacité partielle) des Activités professionnelles pour raisons de santé, tant celles que
l’Affilié exerçait avant la survenance de l’incapacité de travail, que toute autre activité
professionnelle répondant à ses qualifications socio-professionnelles.
En cas d’incapacité de travail telle que définie à l’alinéa premier, Amonis ouvre le droit aux
Indemnités journalières conformément aux modalités prévues dans le Contrat individuel, à
condition que l’Affilié déclare à temps l’incapacité de travail (article 5.1) et se soumette aux
contrôles éventuels (Article 6).
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L’Indemnité journalière pour une incapacité partielle de travail est déterminée comme suit :
l’Indemnité journalière pour une incapacité totale de travail est réduite proportionnellement à
la diminution du Revenu professionnel annuel brut et ne pourra excéder 50% du Plafond
annuel contractuel (exprimé en Indemnités journalières).
En cas d’incapacité partielle de travail, l’Affilié s’engage à fournir la Preuve de la différence
entre son Revenu professionnel annuel brut avant l’incapacité de travail et celui pendant la
période d’incapacité partielle de travail.
Avant la reprise de toute activité professionnelle, quelle qu’elle soit, celle-ci doit être notifiée
à Amonis.
L’Affilié en incapacité de travail peut faire l’objet d’un contrôle au Domicile déclaré ou à
l’adresse renseignée à l’Annexe III.
5.5.2
Activités de loisirs dangereuses
En cas d’incapacité de travail résultant de la pratique d’une Activité de loisir dangereuse,
Amonis ouvre le droit aux Indemnités journalières si les conditions mentionnées dans l’article
2.7.2 sont remplies.
Pour les incapacités de travail consécutives à un accident de ski ou de VTT, la Période de
carence appliquée est égale au maximum entre 30 Jours et la Période de carence
mentionnée aux conditions particulières du Contrat individuel avec toutefois prise en charge
des Journées d’hospitalisation lorsque l’Affilié a choisi une Période de carence de 14 Jours.
5.5.3
Grossesse et accouchement
Le droit aux Indemnités journalières en cas de Complications de grossesse ou
d’accouchement est ouvert à condition que la date prévue de l’accouchement soit
postérieure de 10 mois au moins à la Date d’affiliation.
L’Indemnité journalière en cas de Complications de grossesse n’est accordée en tous cas que
si le début de l’incapacité de travail survient avant le 1er Jour de la 36ème semaine de grossesse
ou en cas d’hospitalisation.
En cas de césarienne sans complication médicale, l’Indemnité journalière en cas de
Complication d’accouchement est limitée à 30 Jours ouvrables (5 semaines).
5.5.4
Rechute
Une incapacité de travail qui survient endéans les 60 Jours qui suivent la reprise du travail est
considérée comme la prolongation de l’incapacité de travail antérieure, sans nouvelle Période
de carence, à condition qu’il s’agisse de la même Maladie ou du même Accident ayant été la
cause de l’incapacité de travail antérieure.
5.5.5
Indemnité en cas de Recyclage ou de réorientation
professionnelle
En cas d’incapacité de travail de 12 mois ou plus, Amonis mettra tout en œuvre pour favoriser
le Recyclage de l’Affilié.
Sous réserve d’un accord écrit préalable d’Amonis, l’Affilié peut être indemnisé au cours d’une
période de Recyclage; son Recyclage peut également être subsidié par Amonis.
Le paiement des Indemnités journalières prend fin dès le premier Jour de la réorientation
professionnelle. Si dans ce cas, le nouveau Revenu professionnel annuel brut est inférieur au
Plafond annuel contractuel, Amonis paie, pendant 2 ans, une Indemnité journalière
correspondant à la différence entre le Plafond annuel contractuel et le nouveau Revenu
professionnel annuel brut.
L’Affilié s’engage à fournir, après la réorientation professionnelle et chaque année, la Preuve
que le Revenu professionnel annuel brut est inférieur au Plafond annuel contractuel.
5.5.6
Subrogation
Amonis est subrogée dans tous les droits de l’Affilié vis-à-vis de tout tiers responsable de
l’incapacité de travail de l’Affilié à l’exception des Enfants de l’Affilié, de son Conjoint ou
Cohabitant ainsi que des parents de l’Affilié jusqu’au deuxième degré.
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En cas d’Acte intentionnel des personnes précitées, la subrogation vaut vis-à-vis de tout tiers,
sans exception aucune.
L’Affilié s’engage à signer une quittance de subrogation par laquelle il autorise Amonis à
réclamer la récupération des Indemnités journalières versées par Amonis, auprès du tiers
responsable, auprès de son assureur ou auprès de la tierce personne objectivement
responsable.
5.6
Perte du droit aux indemnités
En cas de non-respect des dispositions de la Convention, l’Affilié perd le droit aux Indemnités
journalières.
L’Affilié mettra tout en œuvre pour éviter l’incapacité de travail et, au cas où celle-ci se
produirait, prendra les mesures nécessaires pour en limiter l’ampleur et la durée. En cas de
négligence manifeste et prouvée, ou lorsque l’Affilié omet de se faire dispenser les soins
médicaux nécessaires à sa guérison, Amonis aura le droit de suspendre ou refuser le paiement
des indemnités.
5.7
Expertise médicale amiable
Toute décision d’Amonis doit, si l’Affilié le souhaite, être contestée endéans un délai de
maximum 3 mois à partir de la notification de cette décision et en tous les cas endéans un
délai de maximum 3 mois à partir de l'interruption ou de la diminution du paiement des
indemnités.
En cas de contestation au sujet de l’existence et/ou de la durée de l’incapacité de travail de
l’Affilié, celui-ci peut demander 3 mois maximum après la réponse d’Amonis une expertise
médicale amiable.
Dans ce cas, un collège sera composé d’un expert désigné par chacune des parties et, si
ceux-ci ne parviennent pas à un accord, d’un troisième expert, qui fera office de président du
collège, désigné par les deux premiers experts.
Les parties s’engagent à se soumettre à la décision du collège, sans possibilité de recours. Le
résultat de l’expertise est irrévocable et contraignant. Les parties signent préalablement une
Convention dont le modèle est annexé au présent Règlement (Annexe IV).
Pendant la procédure menant au résultat de l’expertise médicale amiable, les Indemnités
journalières ne sont pas payées. Si le collège décide en faveur de l’Affilié, les Indemnités
journalières sont dues avec effet rétroactif à la date du début de l’incapacité de travail, sous
réserve de la Période de carence.
Article 6
Le contrôle
L’Affilié s’engage à autoriser, à tout moment de l’incapacité de travail, un contrôle organisé
par Amonis, au Domicile déclaré ou à l’adresse qu’il a renseigné dans la déclaration
d’incapacité (Annexe III).
En cas de sortie autorisée, l’Affilié en incapacité de travail peut être convoqué par Amonis
pour effectuer un contrôle.
Si l’Affilié se soustrait à la possibilité pour Amonis d’effectuer un contrôle adéquat, Amonis
pourra automatiquement refuser ou suspendre le paiement des indemnités. L’Affilié sera
considéré comme s’étant soustrait au contrôle soit lorsqu’il ne répond pas à une convocation
régulièrement adressée par le médecin-contrôle à son Domicile ou à l’adresse renseignée à
l’Annexe III, soit lorsque, de manière injustifiée, il ne fait pas suite dans les 48 heures à un avis
de passage du médecin-contrôle déposé dans sa boîte aux lettres.
L’Affilié en incapacité de travail doit signaler à Amonis tout changement de Domicile en
Belgique ou à l’étranger ou tout séjour à l’étranger. Si l’Affilié change de Domicile pendant la
période d’incapacité pour l’établir à l’étranger ou s’il séjourne à l’étranger, les Indemnités
journalières ne resteront dues que si le contrôle est possible en Belgique aux dates et heures
fixées par Amonis.
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L’Affilié en incapacité de travail s’engage à se soumettre à d’éventuels examens
complémentaires demandés par Amonis.
Si Amonis propose une date de reprise anticipée de l’activité, les Indemnités journalières
seront payées jusqu’à cette date.
En cas de Période de carence supérieure à 3 mois, Amonis pourra vérifier si l’Affilié était en
incapacité de travail pendant la période durant laquelle il n’existait pas de droit à l’Indemnité
journalière, et ce, dans le but de constituer des provisions adéquates.
Article 7
Le Conseil d’Administration
Le Conseil d’Administration ou ses délégués sont compétents pour l’application du
Règlement.
Cette compétence concerne - liste non limitative -:

toutes les décisions relatives à l’application du Règlement,

toutes les décisions relatives à l’octroi de dérogations individuelles au
Règlement,

toutes les décisions relatives à l’octroi de dérogations individuelles lors de la
conclusion de la Convention.
Article 8
Protection de la vie privée
Amonis, en tant que responsable du traitement, collecte et traite les données personnelles
des Affiliés et candidats Affiliés conformément à la Loi Vie Privée.
L’Affilié ou le candidat Affilié a le droit d'accéder à ses données personnelles, de demander la
rectification de toute donnée inexacte, et de s’opposer, à tout moment et gratuitement, au
traitement de ses données personnelles à des fins de marketing. Pour exercer ses droits, ou
pour toute autre question relative au traitement de ses données, l’Affilié ou le candidat Affilié
peut adresser une demande écrite signée, accompagnée d'une preuve d'identité, au
responsable du traitement, Amonis OFP, Place de Jamblinne de Meux 4 - 1030 Bruxelles ou à
l’adresse e-mail [email protected].
Lorsque l’Affilié ou le candidat Affilié fournit des données personnelles concernant un autre
individu, il confirme avoir informé et obtenu le consentement de cet individu au traitement de
ses données personnelles de la manière et pour les finalités décrites dans la présente.
Les données médicales ainsi que les données relatives à la santé de l’Affilié et du candidat
Affilié sont traitées de manière confidentielle sur la base de son consentement écrit, pour
permettre à Amonis de se conformer à une obligation légale et/ou dans la mesure nécessaire
à la constatation, à l'exercice ou à la défense d'un droit en justice. Le consentement écrit
fourni par l’Affilié ou le candidat Affilié peut être retiré à tout moment sans en fournir de
motif. En cas de retrait, Amonis pourra néanmoins continuer à traiter les données
personnelles conformément à la loi applicable. Le retrait pourra également donner lieu à une
suspension de la couverture en cas d’incapacité de travail.
Article 9
Paiements indus
Amonis récupèrera par toutes voies de droit tous paiements indus.
Article 10 Tribunaux compétents
Sans préjudice de l’application de l’article 5.7 visant la possibilité de demander une expertise
médicale amiable, toute contestation relative à l’interprétation ou l’exécution du présent
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Règlement et du Contrat individuel sera soumise aux tribunaux territorialement compétents à
l’endroit où Amonis a son siège social.
La loi belge est applicable au Contrat.
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Annexe I
Choix contractuels
Plafond annuel maximum
Le Plafond annuel maximum s’élève à € 107.061,95 (montant au 1er janvier 2014) indexé
annuellement au 1er janvier suivant l’Indice des prix à la consommation tel que mentionné
dans l’Annexe II.
Période de carence
Un choix peut être effectué entre plusieurs Périodes de carence:
14 Jours (uniquement pour les indépendants) – 30 Jours – 60 Jours – 90 Jours – 180 Jours
– 360 Jours – 720 Jours.
Terme
Le Terme de la Convention peut être fixé à 60 ou 65 ans.
Indexation du Plafond annuel et des Primes
Un choix peut être effectué entre l’absence d’Indexation et l’un de ces deux types
d’Indexation :

soit l’Indexation fixe à 2% ;

soit l’Indexation variable sur base de l’Indice des prix à la consommation,
limitée à 3% maximum par an.
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Annexe II Indexation selon l’Indice des prix à la
consommation
L’Indexation a lieu au 1er janvier de chaque année selon la formule suivante:
étant entendu que:

: l’Indice des prix à la consommation du mois
d’octobre de l’année (A – 1)

: l’Indice des prix à la consommation du mois
d’octobre de l’année (A – 2)
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Amonis OFP – Médecin conseil
Place de Jamblinne de Meux 4
1030 Bruxelles
Annexe III Attestation médicale (article 5.1)
Attestation Médicale à remplir en cas d’incapacité de travail
Cette attestation doit être remplie et renvoyée dans les 14 Jours du début de l’incapacité (ou 7 Jours en cas de
prolongation de l’incapacité de travail) sous peine de voir la Période de carence débuter à la date d’envoi du
présent document, le cachet de la poste faisant foi.
Données personnelles de l’Affilié
N° de membre: ____________________ Nom et prénom: ____________________________________________
N° de téléphone où nous pouvons vous joindre: ______________________________________________________
N° de registre national: ___________________
N° de compte de l’Affilié: _________________________________
Incapacité de travail
Cause de l’incapacité de travail (description détaillée par le Médecin traitant):
Période (probable) d’incapacité de travail
(à remplir par le Médecin traitant)
_
_
_
_
_
_
_
_
/ d’hospitalisation
/
Nous vous saurions gré de bien vouloir également nous communiquer, en annexe, le rapport
_
_
_
_
et/ou les rapports circonstanciés et de suivi.
_
_
_
_
/
/
L’incapacité de travail est-elle le résultat d’un Accident causé par une tierce personne ? _
Oui 
Non  _
_
_
/
/
Si oui, veuillez nous communiquer les informations suivantes:
_
_
_
_
_
_

nom et adresse du tiers
_
_
/
/

nom de la compagnie d’assurance et numéro de police
_ du tiers
_
_
_

lieu de l’Accident (précisément)
_
_
_
_

numéro du Procès-Verbal (si un PV a été rédigé)
_
_
_
_

nom et adresse de l’autorité verbalisante
_
_
_
_
_
L’incapacité de travail est-elle le résultat d’un Accident de sport ou d’une Activité de loisirs?
Oui 
Non  _
_
_
Si oui, veuillez mentionner de quel type de sport ou Activité de loisirs il s’agit: _____________________________
En cas d’hospitalisation: période (probable) d’hospitalisation
(à remplir par le Médecin traitant)
Si vous effectuez votre convalescence hors de votre Domicile, à quelle adresse restez-vous contrôlable?
Rue + n°: ___________________________________ Commune + CP: ___________________________________
En complétant et en signant ce formulaire, vous reconnaissez avoir lu et marqué votre accord quant à la collecte, au traitement et
à l’utilisation de vos données personnelles, y compris vos données médicales et relatives à votre santé – sous la responsabilité d’un
professionnel de la santé –, de la manière et pour les finalités décrites dans la Notice Vie Privée d’Amonis OFP disponible sur
www.amonis.be ou sur simple demande, ce notamment aux fins de la conclusion et gestion de votre contrat et des demandes
d'interventions, réclamations et plaintes y afférentes, conformément aux exigences légales, ainsi que pour la réalisation de
statistiques. Vous avez le droit d’accéder à vos données personnelles et de demander la rectification de toutes données inexactes
de la manière décrite dans la Notice Vie Privée d’Amonis OFP.
En signant le présent formulaire, vous confirmez également avoir obtenu le consentement de toutes les personnes mentionnées
dans le formulaire, de sorte que leurs données puissent être traitées et conservées par Amonis OFP conformément à la Notice Vie
Privée d’Amonis OFP.
Veuillez ne signer ce formulaire que si vous souhaitez donner votre consentement sur ce qui précède. Notez cependant que nous
ne pourrons pas traiter votre demande si vous ne signez pas ce formulaire.
Date et signature de l’Affilié
Date, signature et cachet du Médecin traitant
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Annexe IV Convention d’expertise médicale amiable (art.
5.7)
ENTRE
Mme/M.________________________________________________________________________
Adresse ________________________________________________________________________
ci-après dénommé(e) « l’Affilié(e) »
ET
AMONIS OFP
Place de Jamblinne de Meux 4 à 1030 Bruxelles
ci-après dénommée « Amonis »
Les soussignés constatent qu’il existe une contestation au sujet de l’existence et/ou de la durée de l’incapacité de
travail de l'Affilié(e), Mme/M. ______________________________ qui a commencé le ___/___/______ aux
termes du certificat du Docteur ______________________________.
Et qu’il en résulte un désaccord quant à l’obligation pour Amonis de payer des Indemnités journalières d’incapacité
de travail prévues par le Règlement de revenu garanti en cas d'incapacité de travail d’Amonis.
Cette contestation est soumise contradictoirement à un collège de médecins-experts. Chacune des deux parties
nomme un médecin-expert, un généraliste ou un spécialiste. En cas de désaccord entre eux, les deux médecinsexperts désignent à leur tour un troisième médecin-expert qui présidera le collège.
L’Affilié(e) fait appel, pour la solution de ce différend, à l’avis du Dr. _______________________________
Docteur en médecine, dont le cabinet est sis à _____________________________________________________.
Les soussignés conviennent qu’eux-mêmes, ainsi que les médecins-experts ainsi désignés n’auront pas à se
conformer, dans la procédure, aux délais et formes établis pour les tribunaux.
Si l'une des parties ne nomme pas de médecin-expert ou si les deux médecins-experts ne s'entendent pas sur le
choix du troisième expert, la désignation en est faite par le Président du Tribunal de Première Instance du Domicile
de l’Affilié(e), à la requête de la partie la plus diligente.
Les trois experts statueront en commun à la majorité des voix.
Les soussignés s’engagent à accepter l’avis de ces médecins-experts qu’ils considèrent comme irrévocable et sans
appel et à exécuter volontairement toutes les obligations en résultant.
Les médecins-experts devront se prononcer sur le degré de l'éventuelle incapacité totale ou partielle de l'Affilié(e)
ainsi que sur la durée de l'incapacité et la date éventuelle de reprise du travail. Le degré d’incapacité est défini
comme la répercussion sur les revenus professionnels ou les capacités de gain de l’Affilié(e) d’une diminution de
son intégrité physique consécutive à une Maladie ou à un Accident eu égard tant aux Activités professionnelles que
l’Affilié(e) exerçait avant la survenance de l’incapacité que toute autre activité professionnelle répondant à ses
qualifications socio-professionnelles.
Les soussignés autorisent les experts à recueillir toutes informations utiles leur permettant d’accomplir leur mission
et invitent les experts à répondre à toutes questions pertinentes des parties.
Les soussignés conviennent que les frais de procédure (frais d’examens médicaux, honoraires, …) incomberont à la
partie succombante.
Fait à ______________________________, le ___/___/______ en deux exemplaires.
Signatures
Pour Amonis,
L’Affilié(e)
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Annexe V Lexique – Définitions
ACCIDENT
Événement soudain et fortuit qui frappe l’Affilié, causé directement par la
survenance d’un élément extérieur et indépendant de la volonté de l’Affilié
ACTE(S) INTENTIONNEL(S)
Acte(s) visé(s) et voulu(s) par son auteur, survenu(s) avec ou sans la
collaboration d'un tiers
ACTIVITE(S)
PROFESSIONNELLE(S)
Activité(s) exercée(s) à titre principal et complémentaire, ainsi que les mandats
rémunérés exercés tant en Belgique que dans les pays de l’Union Européenne
à titre temporaire ou définitif
ACTIVITE(S) DE LOISIRS
DANGEREUSES
Activité(s) de loisirs qui comporte(nt) un risque aggravé
AFFECTION
Toute atteinte de l’état physique ou de l’état de santé de l’Affilié
AFFILIE
Personne qui est bénéficiaire et/ou qui souscrit la couverture revenu garanti
et répond aux critères de l’article 2.4 du Règlement
AGE A L’AFFILIATION
Différence entre la date de signature du Contrat individuel et la date de
naissance de l’Affilié, arrondie à l'unité inférieure
AMONIS
Amonis OFP, Place de Jamblinne de Meux 4, 1030 Bruxelles
ANNEE D’AFFILIATION
Année civile de signature du contrat
ANNEXE D
Document par lequel l’Affilié déclare qu’il paie la Prime de son Contrat
individuel Amonis en y affectant les Avantages Sociaux INAMI.
AUTORITE DE CONTRÔLE
COMPETENTE
Financial Services and Markets Authority (FSMA)
AVANTAGES SOCIAUX INAMI
Montant reçu de l’INAMI en contrepartie de l’adhésion de l’Affilié aux Accords
ou Conventions conclus dans le cadre de la loi relative à l’assurance
obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994
COHABITANT
Personne qui constitue un ménage de fait avec l’Affilié depuis au moins un an
et forme avec ce dernier un couple vivant en union libre, ayant le même
Domicile que l’Affilié, sans être unie à celui-ci par les liens du mariage ou
personne qui est liée à l’Affilié par une déclaration de Cohabitation légale au
sens des articles 1475 et suivants du Code civil. Un document de la commune
(attestation de domiciliation ou composition de famille) attestera que le
Cohabitant est inscrit à l’adresse du Domicile de l’Affilié
COMPLICATIONS
D’ACCOUCHEMENT
Complications, pendant ou après l'accouchement, liées à l'accouchement,
notamment la césarienne
COMPLICATIONS DE
GROSSESSE
Evénements affectant l'évolution normale de la grossesse (par ex.: menace
d'accouchement prématuré, diabète mal contrôlé, pré-éclampsie)
CONGE D’ALLAITEMENT
Une période maximale de 5 mois à partir de la date de l’accouchement
CONJOINT
Personne unie à l’Affilié par les liens du mariage
CONSEIL D’ADMINISTRATION
Conseil d’Administration d’Amonis OFP
CONTRAT INDIVIDUEL
Ensemble des droits et obligations des parties qui fixent les conditions
particulières relatives au Régime
CONVENTION
Ensemble des dispositions contractuelles issues des conditions générales
matérialisées dans le Règlement et des conditions particulières matérialisées
dans le Contrat individuel
CONVENTION DE PENSION
Convention en matière de pension complémentaire entre Amonis et un Affilié
qui définit les droits et obligations de l’Affilié, de ses ayants-droits et de
l’organisme de pension ainsi que les règles relatives à la constitution de la
pension complémentaire et au paiement des prestations
CREANCE CERTAINE SUR LES
AVANTAGES SOCIAUX INAMI
Créance sur les Avantages sociaux INAMI réputée acquise à Amonis OFP à la
date de réception du formulaire de demande d’obtention de ceux-ci.
L’accusé de réception de ce formulaire envoyé par Amonis OFP à l’Affilié
constitue pour celui-ci la Preuve de l’affectation de ces Avantages sociaux au
paiement de sa Prime
DATE D’AFFILIATION
Date d’entrée en vigueur du contrat telle que fixée par le Contrat individuel
DATE D’ECHEANCE
Le 1er janvier de chaque année, sauf convention contraire
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DECLARATION(S)
Les données personnelles relatives aux Activités professionnelles, au statut,
aux Revenus professionnels et à l’état de santé, de même que les données
d’identité (date de naissance, nom du Conjoint, etc.) qui servent de base au
Contrat individuel et qui sont fournies par l’Affilié
DIPLOME DE L’ANNEE EN
COURS
Dispensateur de soins ou titulaire d’une profession libérale ou autre
indépendant qui se trouve encore dans l’année au cours de laquelle il a
obtenu le diplôme nécessaire à l’exercice de sa profession
DISPENSATEUR DE SOINS
'Dispensateur de soins' tel que défini dans l’article 2 n) de la Loi relative à
l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet
1994
DOMICILE
Lieu d’inscription dans le registre de la population
ENFANTS
Enfants légitimes, naturels reconnus ou adoptés de l’Affilié
ENGAGEMENT DE PENSION
Engagement collectif ou individuel de pension contracté par une personne
morale au profit de l’Affilié
ENRICHISSEMENT
En cas d'incapacité de travail, le revenu spécifié dans le Règlement est
supérieur au revenu professionnel antérieur à l’incapacité de travail de l’Affilié
FAITS SIMILAIRES A UNE
GUERRE OU UNE GUERRE
CIVILE















invasion,
actes d’ennemis étrangers,
hostilités,
opérations similaires à des opérations de guerre (Guerre déclarée ou non),
rébellion,
état de siège,
révolution,
insurrection,
troubles civils ou révolte,
coup d’état,
terrorisme,
toutes activités causées par, résultant de ou en connexion avec une
dictature, une répression ou toutes activités en relation avec une ou
plusieurs des situations décrites ci-dessus y compris mais pas
exclusivement les décès dus aux Accidents de la route,
activités, opérations, exercices ou missions militaires dans le cadre des
Nations unies /OTAN menés en dehors de la liste des territoires suivants:
Royaume-Uni, Espagne, Portugal, Pays-Bas, Luxembourg, Italie, Grèce,
Allemagne, Belgique, France, République Tchèque, Hongrie, Islande,
Norvège, Pologne, Turquie, Australie, Danemark, Finlande, Irlande, Suède,
Gibraltar, Malte, Monaco, Suisse, San Marin, Liechtenstein, îles Féroé,
Andorre, Etats-Unis, Canada, Nouvelle-Zélande, Autriche, Slovénie,
Slovaquie, Bulgarie, Roumanie, Lettonie, Lituanie, Estonie.
utilisation d’armes nucléaires, biologiques et chimiques de destruction
massive par dispersion, libération ou fuite de matériels toxiques,
composants liquides ou gazeux,
activités d’aide humanitaire, de défense diplomatique ou journalistiques
effectuées dans un pays affecté par les situations décrites ci-dessus,
On entend par terrorisme: tout acte violent d’une personne ou d’un groupe
de personnes commis pour des raisons politiques, religieuses, idéologiques
ou similaires avec l’intention d’influencer tout gouvernement et/ou
d’intimider toute ou partie de la population. Les terroristes peuvent soit avoir
agi seuls, soit au nom de ou en relation avec toute(s) organisation(s) ou
gouvernement(s)
FORMULAIRE INAMI
Formulaire de demande des Avantages sociaux INAMI
INDEMNITE(S) JOURNALIERE(S)
Montant journalier versé en cas d’incapacité de travail
INDICE DES PRIX A LA
CONSOMMATION
Indice des prix à la consommation publié par le Ministère de l’Economie
INTERRUPTION DE CARRIERE
Cessation momentanée des Activités professionnelles d’un salarié ou d’un
fonctionnaire
INVALIDE
L’Affilié qui est en incapacité de travail depuis plus de 12 mois consécutifs
JOUR(S)
Jour(s) calendrier
JOURNEE D’HOSPITALISATION
Journée de séjour en milieu hospitalier pour traitement curatif suite à
l’Affection ayant causé l’incapacité de travail et comprenant impérativement
soit le séjour de nuit, soit au moins 8 heures d’hospitalisation ou en cas de
chimiothérapie
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LOI VIE PRIVEE
La loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des
traitements de données à caractère personnel
MALADIE
Toute altération de la santé de l’Affilié, d'origine non accidentelle, présentant
des symptômes objectifs
MEDECIN TRAITANT
Médecin choisi librement par l’Affilié, à l’exception de son conjoint, de son
cohabitant légal ou de fait, et d’un parent jusqu’au 4ème degré
MESURE D’ECARTEMENT
PROPHYLACTIQUE
Toute cessation prématurée des Activités professionnelles d’une Affiliée
enceinte avant le début de la période légale de congé de maternité en raison
des risques dus à la nature de son travail
PARTIE DE PRIME NON ENCORE
CONSOMMEE
La partie de la Prime relative à une période non encore écoulée
PERIODE D’ATTENTE
Période débutant à la Date d’affiliation et durant laquelle Amonis n’octroie
aucune couverture
PERIODE DE CARENCE
Période déterminée contractuellement, dans laquelle sont compris les
samedis et les dimanches, prenant cours au début de l'incapacité de travail
(sous réserve de l’article 5.1) durant laquelle aucune indemnité n'est due par
Amonis
PLAFOND ANNUEL
Montant annuel couvert par Amonis et servant de base au calcul des
Indemnités journalières
PREUVE
Apport de preuve au moyen d’un formulaire Amonis, ou à défaut par tout
document officiel ou témoignage d’un tiers
PRIME
Montant, taxes inclues, demandé par Amonis en contrepartie de ses
obligations
PROCHE (S)
Conjoint, Cohabitant, Enfants
RECHUTE
Nouvelle incapacité de travail survenant pour la même raison (la même
Maladie ou le même Accident) qu’une incapacité de travail antérieure.
RECYCLAGE
Formation dans le but de se réorienter vers une autre profession
REGIME
Le Régime «revenu garanti en cas d’incapacité de travail» d’Amonis OFP
REGLEMENT
Ensemble des droits et obligations des parties qui déterminent les conditions
générales relatives au Régime
RENTE D’INVALIDITE
Indemnité payée mensuellement à terme échu à l’Affilié en cas d’incapacité de
travail. En valeur annuelle, elle est égale au Plafond Annuel convenu dans les
conditions particulières, limité le cas échéant conformément aux dispositions
de l’article 2.6.2 et indexé conformément aux dispositions de l’article 5.4.
REVENUS PROFESSIONNELS
ANNUELS BRUTS
Le montant brut total de toutes les sommes octroyées ou payées à l’Affilié en
raison de son Activité professionnelle durant l’année calendrier qui précède,
avant déduction des retenues obligatoires ou équivalentes en exécution de la
législation sociale ou d’un statut légal ou réglementaire équivalent, à
l’exception des sommes obtenues en raison de placements mobiliers ou
immobiliers ou issues d’opérations exceptionnelles, spéculatives ou
occasionnelles
RISQUE DE GUERRE
Risque de guerre, de guerre civile ou de Faits similaires à une guerre ou à une
guerre civile
SINISTRALITE
Ratio constitué par le rapport entre les indemnités annuelles et les Primes
reçues
SURPRIME(S)
Augmentation(s) de la Prime exprimée(s) en pourcentage de la Prime
TERME
Date à laquelle le Contrat individuel prend fin
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PAGE INTENTIONNELLEMENT LAISSEE EN BLANC
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AMONIS OFP Règlement de revenu garanti en cas d

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