Assurance (prévoyance) - Bulletin individuel d`adhésion

BULLETIN INDIVIDUEL D’ADHESION
AU REGIME DE PREVOYANCE FACULTATIF
Contrat HUMANIS / CENTRE DE GESTION DU CANTAL
Date d’effet : 01/10/2013
COLLECTIVITE
N° SIRET : I___I___I___I___I___I___I___I___I___I I___I___I___I___I___I
RAISON SOCIALE : .....................................................................................
Adresse : .......................................................................................
Ville : ............................................................
Tél. : ...............................................................................
CP : .................................
Mail : .................................................................. @ ................................................
AGENT
☐ Madame ☐ Monsieur
Nom : ..............................................................................................................................................................
Nom de naissance : .....................................................................
Prénoms : .............................................................................................
N° Sécurité Sociale : I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I I___I___I Date de naissance : I___I___I I___I___I I___I___I___I___I
Adresse : N° ..................
Rue ....................................................................................................................................................................
Code Postal : ................................................
Ville : ....................................................................................................................................
Date d’entrée dans la Fonction Publique Territoriale : I___I___I I___I___I I___I___I___I___I
☐ Titulaire ou stagiaire (affilié CNRACL)
☐ Titulaire ou stagiaire non affilié à la CNRACL (affilié à l’IRCANTEC)
☐ Non titulaire (affilié à l’IRCANTEC)
☐ Salarié de droit privé, à préciser (assistant familial, CUI-CAE, Apprenti, Emploi d’avenir) : .............................
ASSIETTE DE COTISATION RETENUE PAR L’AGENT
Assiette de base : Traitement Indiciaire Brut + NBI
Assiette renforcée : Traitement indiciaire Brut + NBI + Régime indemnitaire
GARANTIES RETENUES PAR L’AGENT
(COCHER LES GARANTIES RETENUES)
☐ Formule 1 : Incapacité Temporaire de Travail / Invalidité permanente
☐ Formule 2 : Incapacité Temporaire de Travail / Invalidité permanente / Perte de retraite(1)
☐ Formule 3 : Incapacité Temporaire de Travail / Invalidité permanente / Perte de retraite(1) / Décès / PTIA
(1)
Cette garantie ne s’applique qu’aux agents affiliés à la CNRACL
CONDITIONS D’ADMISSION AU CONTRAT
L’agent signataire atteste :
 faire partie des effectifs d’une collectivité adhérente à la convention de participation COLLECteam / CDG 15,
 être en activité normale de service et appartenir à l’une des catégories d’emploi définies ci-dessus,
 n’être rémunéré ni à l’heure, ni à la journée,
 ne pas être en arrêt de travail.
Cas spécifiques :
 Les agents nouvellement embauchés, peuvent adhérer dans un délai de six mois à compter de leur date d’embauche.
 Les agents en arrêt de travail à la date de prise d’effet du contrat pourront y adhérer à l’issue d’une reprise effective de leur activité à temps
complet :
 au moins égale à 60 jours continus pour les agents non couverts précédemment par un contrat collectif
 immédiatement pour les agents déjà couverts par un contrat collectif de même nature antérieurement à la date de leur demande d’adhésion.
Les agents à temps partiel pour raison thérapeutique à la date de prise d’effet du contrat pourront y adhérer sans condition. Toutefois, les garanties
s’appliqueront sous réserve que la maladie ou l’accident à l’origine du sinistre soit différent de la maladie ou de l’accident qui est à l’origine de la
situation d’incapacité à temps partiel pour raison thérapeutique ou invalidité existant antérieurement à la date d’effet du contrat. Les conséquences de
la maladie ou de l’accident en cours à cette date ne seront pas prises en charge au titre du présent contrat.
 Les agents en congé parental d’éducation ou placés en disponibilité de droit ou pour convenances personnelles peuvent adhérer au contrat si la
demande d’adhésion intervient dans les six mois suivant le premier jour du mois civil qui suit la reprise de leur activité.
 Les agents n’ayant pas adhéré dans le cadre des dispositions générales énumérées ci-dessus, pourront le faire au-delà des 6 mois – sans
questionnaire médical, ni majoration tarifaire – sous réserve qu’ils soient en activité normale de service (sans arrêt de travail) pendant les 60 jours
précédant la date d’adhésion.
Les agents prennent la qualité d’assuré dès qu’ils remplissent les conditions d’admission et au plus tôt à la date d’effet du contrat, ultérieurement
l’adhésion au régime se fera le 1er jour du mois qui suit sa demande.
VERSEMENT DU CAPITAL EN CAS DE DECES (SI SOUSCRIT)
Le capital garanti est versé :




au conjoint survivant de l’agent à condition qu’il ne soit pas divorcé, ni séparé de corps judiciairement au moment du décès,
à défaut, aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à charge ou non, de l’agent, par parts égales entre eux,
à défaut, au père et mère de l’agent par parts égales entre eux ou au survivant d’entre eux,
à défaut, aux héritiers de l’agent par parts égales entre eux, y compris ceux qui ont renoncé à la succession.
MENTIONS OBLIGATOIRES
J’atteste avoir pris connaissance du résumé des garanties et accepte le prélèvement sur salaire de la cotisation.
Je demande mon affiliation et certifie complets et exacts les renseignements portés sur le présent bulletin. Les conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration sont celles prévues par
le Code de la Sécurité Sociale (art L. 932-17) notamment la nullité des garanties.
Je m’engage à restituer les sommes perçues de l’organisme complémentaire au titre de la maladie ordinaire (en complément de mon demi-traitement) si, suite à reconnaissance d’un congé de longue maladie ou de
longue durée, je perçois (à effet rétroactif) la totalité du traitement de mon employeur.
Fait à ......................................................................
Le I___I___I I___I___I I___I___I___I___I
Signature de l’agent précédée de la mention
« lu et approuvé »
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concernant, auprès de COLLECteam.
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45380 LA CHAPELLE-SAINT-MESMIN
 02 36 56 00 02
Fax 02 36 56 00 01
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