Fiche d`inscription saison 2010 – 2011 - RSSB

Fiche d’inscription saison 2016 – 2017
Avec assurance individuelle accident de base : 40 € (personne seule) ou 75 € (couple)
Sans assurance individuelle accident de base : retirer 1,40 € par personne
Avec assurance individuelle accident MSC I.A Plus : ajouter 6 € par personne
Vous devez remplir et signer les 2 pages du Bulletin d’adhésion assurance FFRS
Les informations (bulletin) concernant les assurances sont consultables sur notre site : rssb.free.fr
Licencié dans un autre club FFRS : 20 €
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Première inscription
Renouvellement Licence n° : ………..………
Autre club FFRS Licence n° : ………..………
Nom du club : ………..………………
M Mme Mlle (Rayer mentions inutiles) Nom : ……………………………………………………………
Prénom officiel (pour assurance) : ……………………………..... Date de naissance : .. / .. / ….
Adresse
…………………………………………………………………………………………………..………
Ville …………………………………………..……..……… Code Postal …………………………………..….
Téléphone fixe : …………………………………… Téléphone portable : …………….……………..………….
Adresse électronique (usage interne RSSB) : …………………………………………………………………..
Toutes les informations, le journal et les plannings sont diffusés via Internet. Ceux qui ne disposent pas
d’une adresse Internet reçoivent une version papier du journal et des plannings.
Le journal et les plannings sont consultables sur le site : http://rssb.free.fr
Un blog sécurisé, réservé aux adhérents, permet la diffusion des
Certificat médical
informations au sein des activités.
Je, soussigné(e), docteur
Activités praticables aux RSSB
Données statistiques, ne cocher que ce que ce que vous avez
réellement l’intention de faire
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Activités gratuites
Danse
Gymnastique
Marche nordique
Pétanque
Randonnée cycliste
Randonnée pédestre
Self défense
Tennis de table
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Activités payantes
Aquagym
Badminton
Bowling
Golf
Gym « Béatrice »
Kayak de mer
Ski et / ou raquettes
Taï chi
Tennis
Tir à l’arc
Yoga
Joindre :
- le bulletin adhésion assurance FFRS
- un chèque à l’ordre des « RSSB »
- une enveloppe timbrée, avec l’adresse, pour envoi de la licence
(timbre pour 20/50 g pour les couples).
Fait à :
Le :
certifie avoir examiné
et n'avoir constaté, à ce jour, aucune
contre-indication à la pratique :
 de l’ensemble des activités proposées
 Des activités suivantes (en clair)
- ……………….…………………….
- ……………….…………………….
- ……………….…………………….
- ……………….…………………….
- ……………….…………………….
- ……………….…………………….
- ……………….…………………….
- ……………….…………………….
- ……………….…………………….
Fait à : ……………………………
Le : ………………………………..
Cachet et signature du médecin
Signature :
Adresse postale : RSSB - BP 64 - 33470 Gujan-Mestras
Boîte à lettre de la permanence : mairie annexe de Gujan-Mestras
Cadre réservé au bureau
Montant du chèque
………………….….
Date de saisie ………………….………
(N=nouvel adhérent, R = adhérent réinscrit, RM = réinscrit avec modification)
Statut
….................