Demande d`adhésion - GRS Montceau les Mines

Groupement Retraite Sportive
MONTCEAU LES MINES
Demande d’adhésion 2015/2016
CLUB : GRS MONTCEAU - CODERS N° 71
N° agrément FFRS : 71009
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : j . . . /m . . . . ./A . . . . . . .
Sexe : M / F
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP : . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retraité(é) : OUI / NON Ancienne Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E- Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..Tél fixe : . . . . . . . . . . . . .. . Portable : . . . . . . . . . . . .
Cotisation Globale 36 €,
part de licence FFRS 18 € *, part Coders/Corers 7 €, part club 11 €
ACTIVITÉS PRATIQUÉES :
 4, jogging
 21, natation
 55, raquettes
 64, self-défense
 89, tir à l’arc
 5, rando
 22, aquagym
 61, gym
 65, tennis de table
 99 relaxation
DATE : . . . . ./ . . . . . ./. . . . .
 8, cyclo
 51, ski alpin
 62, danse
 81, pétanque
11, marche nordique
 52, ski fon
 63, tai-chi
 82, golf
SIGNATURE OBLIGATOIRE
ASSURANCES
La loi oblige toutes les associations sportives à souscrire une assurance
garantissant la responsabilité civile pour tous les adhérents.
* la FFRS reçoit 18 € de chaque adhérent et reverse une cotisation à la « MAIF » de
2,90 € soit 1,88 € pour la responsabilité civile imposée par le ministère des sports
et non déductible plus 1,02 € pour l’assurance corporelle. Vous pouvez, ne pas
prendre cette dernière, se renseigner auprès du président
 Assurance supplémentaire pour cyclo et ski : 30 € /an
  
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------CLUB : GRS MONTCEAU agrément FFRS n° 71009
Licence provisoire 2015/2016 n°: . . . . . . . . . (à remettre à l’adhérent)
Nom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activités pratiquées *: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
édition : juin 2015
* mettre en clair les activités pratiquées
Le Président :
Robert Binon