FEDERATION FRANCAISE DE ROLLER

FEDERATION FRANCAISE DE ROLLER-SKATING
LICENCE A TITRE INDIVIDUEL 2010/2011
NOM : ...................................................................
PRENOM :.........................................................
DATE DE NAISSANCE : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ........................... N° licence |__|__|__|__|__|__|
ADRESSE :................................................................................................................................................
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CODE POSTAL : |__|__|__|__|__|
VILLE : .....................................................................
TEL : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
Email : ......................................................................
(J’accepte de recevoir les informations de la fédération : Oui
(J’accepte de recevoir les informations des partenaires de la fédération : Oui
Non)
Non )
DISCIPLINE PRATIQUEE ( Ne cochez qu’une seule discipline *)
Non Dirigeant
Artistique
Roller Acrobatique
Skateboard
Course
Randonnée
Rink Hockey
Roller In Line Hockey
(
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Dirigeant
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)
)
Fait à ………………………………………
le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| - Signature :
Important :
Votre licence sera valable jusqu’au 30 septembre 2011, sauf pour la licence randonnée qui est
valable une année entière- exemple: licence randonnée prise le 15/12/2010 expirera le 15/12/2011.
Toutes les licences ont une assurance RC et individuelle accident comprise.
* Quelle que soit la discipline choisie et mentionnée sur votre licence, sachez que vous pouvez
pratiquer dans toutes les disciplines.
Toute demande de licence individuelle devra être accompagnée :
- d'un certificat médical (de moins de 6 mois) attestant "l'aptitude à la pratique du Roller-Skating"
(Certificat facultatif pour les dirigeants non compétiteurs)
- du règlement par chèque à l’ordre de la FFRS :
* 25 € pour les moins de 13 ans
* 47 € pour 13 ans et plus.
et devra être retournée au
DEPARTEMENT LICENCES FFRS
6, Boulevard Franklin Roosevelt- BP 33- 33034 BORDEAUX CEDEX
Tél. : 05.56.33.65.65 - Fax : 05.56.33.65.66
Site Internet : www.ffrs.asso.fr – email : [email protected]