open jeune hisse et haut

OPEN JEUNE CEP
Date : Samedi 2 avril 2016 à partir de 9h.
Lieu : Forum, Rue Edouard Joly, 21200 Beaune
Catégories : Benjamins (2003-2004) Poussins (2005-2006) Microbes (2007-2008)
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Contrôle des inscriptions : 9h
Début : 9h30
Fin : 13h30
Remise des prix : 14h
Informations sur le compétiteur/trice (à remplir en lettres capitales) :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Code postal : _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ - Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ /_ _ /_ _ - Catégorie :
- Sexe : F / M
Téléphone : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
N° licence FFME : _ _ _ _ _ _ - Club : _ _ _ _ _ _ _ _ _
Autorisation parentale :
Je soussigné(e) Mme, Mr _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ autorise _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ à
participer à la compétition d’escalade le Samedi 2 avril 2016.
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - Le : _ _ /_ _ /_ _ - Signature :
Droits d’inscriptions :
6 € par personne - Chèque à l’ordre de : HISSE ET HAUT BEAUNE
Inscriptions à retourner avant le 26 MARS 2016
à Guy DELEPAU 4 impasse du Pigeou 21200 Beaune
ou par mail [email protected]
renseignements : GUY DELEPAU 06.23.31.15.93