Lithiase de la voie biliaire principale - Chirurgie

SOMMAIRE
Président :
C. LETOUBLON (Grenoble)
Modérateurs :
L. CHICHE (Caen)
G. MANTION (Besançon)
Conduite à tenir devant une angiocholite lithiasique
C. LAURENT (Bordeaux)
Lithiase du cholédoque découverte pendant la cholécystectomie
B. HEYD (Besançon)
Quelle place pour les anastomoses bilio-digestives ?
B. SUC (Toulouse)
FCC 10 – Quoi de neuf dans la prise en charge de la lithiase du cholédoque en 2012 ?
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE ANGIOCHOLITE LITHIASIQUE
Christophe Laurent
L’angiocholite est une infection bactérienne de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intrahépatiques entrainant des signes généraux d’infection le plus souvent en rapport avec une
obstruction des canaux biliaires. Les symptômes classiques sont représentés par la triade de Charcot
(douleur, fièvre, ictère) et ne sont présents que dans 50% des cas, les symptômes étant le plus
souvent dissociés (1). La gravité de l’angiocholite est liée à la dissémination de l’infection avec un
risque de choc septique et de troubles neurologiques. Cette forme grave d’angiocholite est observée
chez 10 à 15% des malades (2,3). Il s’agit donc d’un contexte clinique potentiellement mortel qui
nécessite une prise en charge thérapeutique rapide et efficace.
PHYSIOPATHOLOGIE
L’angiocholite est essentiellement due à la combinaison d’une infection de la bile et d’une augmentation de la
pression au sein de l’arbre biliaire intra ou extra hépatique en rapport avec un obstacle lithiasique qui peut être
plus ou moins complet. La bile étant normalement stérile (4), le mécanisme favorisant le passage de bactéries
dans la bile reste discuté avec deux principales hypothèses :
1- Voie hématogène (portale)
Elle est basée sur une possible translocation bactérienne porto-biliaire suite à une contamination du sang
portal par une translocation bactérienne favorisé par le dysfonctionnement du système réticuloendothélial au
cours des cholestases (5). Cependant, en l’absence de pathologie intestinale, le sang portal est stérile et surtout
il y a une très faible incidence des infections biliaires en cas d’obstacle tumoral rendant cette hypothèse peu
probable.
2- Voie ascendante (duodénale).
Il a été montré qu’un obstacle lithiasique incomplet (« clapet ») peut être responsable d’un dysfonctionnement
du sphincter d’Oddi favorisant ainsi la remontée de germe à partir du duodénum. Il est vrai que la flore
bactérienne duodénale est à prédominance de gram+ mais celle-ci devient de type de colique en présence
d’une obstruction biliaire (6).
Associée à la colonisation microbienne de la bile, l’augmentation de la pression biliaire favorise la translocation
des germes biliaires vers le système porte (responsable d’une bactériémie (7, 8). Il y a également le passage
d’endotoxine, synthétisées par les bactéries gram -, responsable de la réponse inflammatoire ayant pour
conséquence une toxicité cardiaque et rénale majorée par la présence de l’ictère obstructif (9).
FCC 10 – Quoi de neuf dans la prise en charge de la lithiase du cholédoque en 2012 ?
Les germes les plus fréquemment retrouvés au cours des angiocholites lithiasiques (75% des germes isolés dans
la bile) sont Escherichia Coli, les Klebsiella et les Enterobacter.
CONDUITE A TENIR
1-Affirmer le diagnostic d’angiocholite et évaluer sa gravité
Le diagnostic d’angiocholite repose sur la clinique, avec les éléments de la triade de Charcot, sur la
biologie, avec la présence d’une cholestase ictérique et un syndrome inflammatoire (hyperleucocytose et
élévation de la CRP) et sur l’imagerie avec la dilatation des voies biliaires et la mise en évidence d’un calcul
(echographie, bili-IRM). Selon les Tokyo Guidelines (10), le diagnostic est probable s’il existe au moins 2 items
cliniques de la triade de Charcot et il est sûr en cas de triade complète ou de 2 items cliniques associés à la
biologie et à l’imagerie.
La gravité de l’angiocholite repose d’une part sur l’intensité du tableau septique et de la réponse au traitement
antibiotique et d’autre part sur la présence ou non d’une défaillance d’organe. Selon les Tokyo Guidelines, trois
stades d’angiocholite peuvent être reconnus :
Angiocholite grade I (peu sévère) : tableau septique modéré et réponse rapide au traitement antibiotique
Angiocholite grade II (modérée) : tableau septique franc sans retentissement général mais répondant mal au
traitement antibiotique
Angiocholite grade III (sévère) : tableau septique grave avec défaillance d’au moins un organe.
2- Affirmer l’origine lithiasique
L’échographie hépatobiliaire reste l’examen de première intention à la recherche d’une dilatation de la
voie biliaire principale (> 6 mm) et d’une lithiase qui n’est visible que dans 20 à 80% des cas selon l’anatomie du
malade et l’expérience de l’échographiste. S’il persiste un doute, le diagnostic de certitude de lithiase de la voie
biliaire principale repose sur l’échendoscopie et la bili-IRM. Cependant ces examens ne doivent pas faire
retarder la prise en charge d’un tableau septique.
L’échoendoscopie à une sensibilité de 84 à 100%, une spécificité de 96 à 100% et une VPP de 95 à 100% (11,12)
mais elle nécessite une anesthésie générale et dépend de l’expérience de l’opérateur.
La bili-IRM est un examen non invasif dont la sensibilité et la spécificité varie de 60 à 100% avec cependant une
limite pour les lithiases de moins de 5 mm (13, 14).
3- Traitement adapté à la situation clinique et à la gravité
L’objectif thérapeutique sera double : d’une part traiter l’infection par une antibiothérapie et une réanimation
adaptée et d’autre part traiter l’obstruction en levant l’obstacle biliaire et restaurer le flux biliaire.
Selon les recommandations, une antibiothérapie doit être mis en route de façon empirique et raisonnée,
aussitôt le diagnostic d’angiocholite suspecté et doit être secondairement adapté en fonction des
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prélèvements bactériologiques. Le choix des antibiotiques doit être guidé par la sévérité du tableau clinique
(10,15) :
-
angiocholite grade I = monothérapie par Ampicilline ou céphalosporine de 1
ère
ème
ou 2
génération ( 3
jours)
-
Angiocholite grade II = céphalosporines de 3 ou 4ème génération + Aminoside ( 5 jours)
-
Angiocholite grade III = Ampicilline ou Fluoroquinolone ou C3-4G + Aminoside + Métronidazole ( 5
jours)
L’obstruction biliaire par une lithiase peut être traitée soit de façon endoscopique soit chirurgicalement. Selon
les conclusions des dernières méta-analyses (16,17), le traitement de la lithiase de la VBP peut être réalisé par
voie chirurgicale dans le même temps opératoire que la cholécystectomie ou par un traitement endoscopique
péri opératoire. Il n’existe pas de différence significative en termes d’efficacité, de morbidité ou de mortalité
entre les deux techniques. Le choix entre les deux techniques dépend essentiellement des ressources et des
compétences de l’équipe médico-chirurgicale qui prend en charge le patient. En revanche, pour les patients
cholécystectomisés présentant une lithiase de la VBP, il est recommandé en première intention un traitement
endoscopique. De même en cas d’angiocholite de grade III, il faut discuter une désobstruction et un drainage
biliaire en urgence par voie endoscopique (drain naso biliaire ou prothèse) afin de limiter le risque de mortalité
(18,19).
CONCLUSION
L’angiocholite lithiasique est une urgence thérapeutique en raison de l’évolution possible vers un choc septique
potentiellement mortel. Les principes thérapeutiques reposent sur le combat de l’infection et le drainage
biliaire et nécessite une prise en charge qui peut être multidisciplinaire.
FCC 10 – Quoi de neuf dans la prise en charge de la lithiase du cholédoque en 2012 ?
Références
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FCC 10 – Quoi de neuf dans la prise en charge de la lithiase du cholédoque en 2012 ?
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FCC 10 – Quoi de neuf dans la prise en charge de la lithiase du cholédoque en 2012 ?
DECOUVERTE D’UNE LITHIASE DU CHOLEDOQUE AU COURS D’UNE
CHOLECYSTECTOMIE
Z. LAKKIS, B. PAQUETTE, B. HEYD
• Introduction
Environ 90000 cholécystectomies sont réalisées chaque année en France et le risque de découverte
per-opératoire d’une lithiase de la voie biliaire principale (VBP) est estimée entre 4 et 6% selon les
séries. Les différentes options thérapeutiques au décours d’une cholécystectomie sont multiples
concernant les options chirurgicales : laparotomie ou laparoscopie, voie transcystique ou
transcholédocienne, extraction des calculs ou simple surveillance. Le développement d’instruments
endoscopiques adaptés a élargi l’arsenal thérapeutique à disposition et pose de nouvelles questions
sur la place de la sphinctérotomie endoscopique dans une stratégie de traitement.
• Traitement chirurgical
La prise en charge des calculs de la voie biliaire principale a reposé jusqu’à la fin des années 1980
exclusivement sur l’ablation des calculs du cholédoque par voie chirurgicale par laparotomie, puis
progressivement par abord mini-invasif avec l’essor de la cœlioscopie et de la sphinctérotomie endoscopique.
Le traitement « tout-chirurgical » en cas de découverte fortuite d’une lithiase cholédocienne présente l’intérêt
majeur de pouvoir être proposé aux patients dans la plupart des centres hospitaliers possédant un plateau
technique de chirurgie générale. La disponibilité d’un gastro-entérologue rompu à la sphinctérotomie
endoscopique n’est dans cette stratégie pas requise. Nous allons revoir ici les modalités et techniques du
traitement chirurgical de la lithiase de la VBP par laparoscopie et laparotomie.
• Voie laparoscopique
La découverte d’un calcul du cholédoque au décours d’une cholécystectomie est faite après cholangiographie
per-opératoire dont les images peuvent mettre en évidence une dilatation de la VBP et/ou des voies biliaires
intra-hépatiques, une ou plusieurs images lacunaires et cupuliformes, une diminution ou une absence de
passage duodénal du produit de contraste. L’extraction du ou des calculs peut se faire par voie transcystique ou
transcholédocienne. A noter que la voie transcystique s’est développée parallèlement à l’approche
cœlioscopique de la cholécystectomie dans le but de continuer à simplifier la procédure et de conserver les
avantages d’une approche mini-invasive. Par voie transcystique, le chirurgien pourra commencer après retrait
du cathéter de cholangiographie par la dilatation du canal cystique en cas de faible calibre de celui-ci. Dans
tous les cas la mise en place d’au minimum 4 trocarts est nécessaire afin de permettre une vision optimale des
rapports du pédicule hépatique. En fonction de l’expérience personnelle et de l’équipement disponible, on
FCC 10 – Quoi de neuf dans la prise en charge de la lithiase du cholédoque en 2012 ?
utilisera alternativement une sonde à panier dite « de Dormia » ou une sonde à ballonnet dite « de Fogarty ».
Aucune étude ne permet d’établir la supériorité d’une sonde par rapport à une autre en termes de résultats sur
la vacuité de la VBP. Certains auteurs rapportent également l’élimination des calculs par rinçage en instillant
par le canal cystique du sérum physiologique après dilatation du sphincter d’Oddi par 1mg de glucagon.
L’utilisation d’un cholédoscope souple est également possible en cas de diamètre suffisant du canal cystique,
cette méthode permet de pouvoir visualiser directement le calcul et d’introduire par un canal opérateur une
sonde d’extraction qui sera utilisée sous contrôle de la vue. En fin de procédure une nouvelle cholangiographie
sera réalisée afin de confirmer l’absence de calcul résiduel dans le cholédoque, et la fermeture du canal
cystique se fera directement par clips ou sur un drain biliaire de type Escat laissé en place.
La voie transcholédocienne nécessite la disponibilité d’un cholédoscope souple et un opérateur entraîné à son
utilisation. Il est introduit par une incision longitudinale du cholédoque et offre en cholédocoscopie une vision
optimale endobiliaire. L’extraction des calculs se fera selon les mêmes procédés que par voie transcystique. La
mise en place d’un drain en T de Kehr (au minimum calibre 14F) est souvent rapportée mais la fermeture
pourra aussi se faire sans drainage ou sur drain transcystique. Le drain de Kehr, en raison de sa structure en
silicone, présente l’avantage d’induire une réaction locale inflammatoire plus marquée diminuant ainsi le
risque de fuite biliaire à l’ablation du drain.
• Voie ouverte
La prise en charge de la lithiase de la VBP par laparotomie obéit aux mêmes principes que par laparoscopie, les
mêmes techniques d’extraction pourront ainsi être pratiquées. Il ne semble pas y avoir de différence en termes
de résultats entre les deux voies d’abord même si une approche mini-invasive permet au minimum une
diminution de la durée d’hospitalisation.
• Abord transcystique ou transcholédocien ?
Dans la littérature aucune étude randomisée n’a comparé ces deux approches et on ne peut donc pas affirmer
la supériorité de l’une par rapport à l’autre. Néanmoins il est rapporté qu’une approche par cholédocotomie
serait plus préférable en cas de : taille de calculs supérieure à 6mm, calculs intra-hépatiques, diamètre du canal
cystique inférieur à 4mm, diamètre du cholédoque supérieur à 7mm et un opérateur entraîné à effectuer des
sutures laparoscopiques intracorporelles. Les résultats en termes de clairance des voies biliaires sont
semblables avec un taux de morbidité équivalent.
• Traitement endoscopique
Lorsque le diagnostic de lithiase de la VBP est posé en peropératoire (après cholangiographie), un traitement
endoscopique est réalisable selon 2 modalités : une technique en un temps [Cholangiopancréatographie
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rétrograde endoscopique avec sphinctérotomie endoscopique (CPRE+SE) peropératoire] selon la technique du
rendez-vous ou en deux temps (SE post opératoire).
• Sphinctérotomie postopératoire
Cette stratégie a longtemps été considérée comme le gold standard, aussi bien par les chirurgiens que par les
endoscopistes.
La réalisation d’une sphinctérotomie endoscopique postopératoire expose aux risques d’une deuxième
anesthésie générale ainsi qu’aux complications à type de pancréatite aiguë (cathéterisation et injection du
canal de Wirsung). Elle évite toutefois la réalisation de gestes sur la VBP, notamment pour les opérateurs peu
habitués à la manipuler.
• Technique dite du « rendez-vous »
En pratique, le chirurgien procède à l’ablation du cathéter de cholangiographie pour le remplacer par un fil
guide (toujours par la cysticotomie). Ce dernier est descendu jusqu'à la papille et extériorisé dans le
duodénum. Parallèlement, l’endoscopiste a placé le duodénoscope en regard de la papille. Le fil guide
précédemment cité est extériorisé et placé dans le canal opérateur de l’endoscope. La sphinctérotomie peut
alors
être
réalisée
sur
ce
guide
dont
la
position
intracholédocienne
est
certaine.
La technique du rendez-vous à l’avantage d’améliorer la compliance en évitant une deuxième anesthésie
générale (une pour la cholécystectomie et une autre pour la CPRE – SE post opératoire), de limiter le risque de
pancréatite
aiguë
post-CPRE
et
de
diminuer
la
durée
d’hospitalisation.
L’inconvénient majeur de cette méthode réside dans la disponibilité des équipes chirurgicale et endoscopique,
principalement en raison de la nature fortuite de la découverte de calculs de la VBP. Pour certains auteurs,
cette technique n’est à employer que lorsque l’extraction des calculs ne peut être réalisée par la cysticotomie
(en raison de leur taille).
• Abstention et surveillance
Plusieurs études ont récemment montré une très grande fréquence de migration spontanée des calculs de la
VBP (entre 33 et 50 %). La disparition des calculs était prouvée par une cholangiographie réalisée à la sixième
semaine post-opératoire.
Ces chiffres conduisent certains auteurs à recommander une abstention thérapeutique en laissant toutefois un
drain transcystique afin de contrôler la cholangiographie à six semaines. En cas de lithiase résiduelle, une CPRE
+ SE est réalisée.
• Discussion et arbre décisionnel
Même si aucun essai randomisé de grande envergure n’a comparé directement une prise en charge « toutchirurgical » versus une prise en charge chirurgicale combinée à une sphinctérotomie per- ou post-opératoire,
plusieurs études et notamment une revue du groupe Cochrane peuvent contribuer à proposer des stratégies
en fonction des situations cliniques. Ainsi il apparaît qu’au cours d’une intervention par laparotomie, le « tout-
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chirurgie » soit supérieur à une cholécystectomie associée à une sphinctérotomie endoscopique en termes de
clairance de la voie biliaire principale et voire de mortalité. Par contre dans les mains d’un opérateur entraîné,
la prise en charge coelioscopique en n’est pas différente en termes de clairance de la VBP, de morbi-mortalité
mais présente un avantage concernant le nombre d’interventions et la durée totale d’hospitalisation.
En cas d’échec des différentes techniques d’extraction et/ou d’endoscopie interventionnelle, la réalisation
d’une anastomose bilio-digestive (cholédoco-duodénale ou -jéjunale) permet en ultime recours de lever
l’obstacle lithiasique par dérivation biliaire, notamment en présence d’un empierrement cholédocien.
A partir de ces données on peut proposer l’arbre décisionnel suivant afin d’envisager une stratégie
thérapeutique en fonction des situations cliniques.
Références
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QUELLE PLACE POUR LES ANASTOMOSES BILIO-DIGESTIVES DANS LE
TRAITEMENT DE LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE ?
B Suc
CHU Rangueil, Toulouse
La place des anastomoses bilio-digestives(ABD) dans le traitement de la lithiase cholédocienne est limitée (1).
En effet, la désobstruction chirurgicale et/ou endoscopique de la voie biliaire se partagent la grande majorité
des indications.
Cependant, il est clair que certaines situations cliniques nécessitent la réalisation d’une anastomose biliodigestive.
Ce sont essentiellement :
les patients âgés avec empierrement cholédocien chez lesquels on peut penser qu’il faut éviter les procédures
aditionelles.
Les patients atteints d’une lithiase primitive c'est-à-dire des calculs cholesteroliques formés primitivement dans
les voies biliaires à la périphérie du foie, que celle-ci soit associée ou non à une maladie des voies biliaires
(maladie de Caroli, sténose iatrogène ou congénitale). Dans ce cas, le risque de lithiase résiduelle est très élevé
imposant une large communication entre la voie biliaire et l’intestin (2).
certaines situations de calculs enclavés inextirpables du bas cholédoque. Dans ce cas, la décision d’une ABD
sera prise pendant l’intervention.
Les patients dont la maladie lithiasique souvent secondaire est associée à une sténose de la partie basse de la
voie biliaire principale extra-hépatique.
Pour porter l’indication d’une anastomose bilio-digestive dans cette pathologie, il faut absolument respecter un
critère de diamètre de la voie biliaire principale et ne pas proposer cette intervention si le diamètre de la voie
biliaire principale est inférieur à 12 mm (3).
Une étude contrôlée, maintenant ancienne, a montré que l’anastomose cholédoco-duodénale était préférable
à l’anastomose cholédoco-jéjunale pour des raisons de simplicité de confection et de possibilité ultérieure de
traitement endoscopique (4).
L’anastomose cholédoco-duodénale latéro-latérale semble plus utilisée que l’anastomose cholédocoduodénale termino-latérale même si celle-ci, pour certains, expose au risque d’angiocholites et de syndrome
du moignon (Sump syndrome).
L’anastomose choledoco-duodenale est réalisable dans de bonnes conditions par voie laparoscopique (1).
Les résultats à court et long terme des ABD sont bons (5). A court terme la morbidité et la mortalité sont
respectivement de 20 et 3%. A long terme, moins de 5% des malades déclarent des symptômes biliaires
récurrents. Ces chiffres sont comparables aux résultats de la choledocotomie avec drainage externe et de la
sphincterotomie endoscopique (tableau).
FCC 10 – Quoi de neuf dans la prise en charge de la lithiase du cholédoque en 2012 ?
Références
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