Dilatation cholédocienne et bili-wirsungo-IRM
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Dilatation cholédocienne et bili-wirsungo-IRM
I M A G E R I E Dilatation cholédocienne et bili-wirsungo-IRM ● M.E. Bruno, R. Lecesne* U ne femme de 88 ans est admise dans le service de gastroentérologie pour douleurs épigastriques. Elle a pour antécédent une cholécystectomie pour calculs vésiculaires, ancienne de vingt ans. Le bilan biologique hépatique et pancréatique est normal. L’échographie abdominale met en évidence une dilatation du cholédoque sans anomalie des voies biliaires intrahépatiques et sans obstacle décelable. Une biliwirsungo-IRM est réalisée à la recherche d’un calcul enclavé du bas cholédoque ou d’une tumeur de la région ampullaire pancréatique. La bili-wirsungo-IRM (figure ci-contre) : réalisée dans un plan frontal, elle objective d’une part une dilatation fusiforme du cholédoque (petites flèches blanches), d’autre part une dilatation kystique de la partie terminale du cholédoque (C) faisant saillie dans le genus inferius duodénal. Les voies biliaires intra-hépatiques ne sont pas dilatées. Il existe un glissement du canal hépatique droit (grande flèche blanche) sur le canal hépatique commun. Il n’y a pas de calcul cholédocien et le canal de Wirsung est normal. Dans notre cas, il s’agit d’un stade IVb de la classification de Todani, associant une cholédococèle et un kyste fusiforme de la voie biliaire principale. La dilatation kystique congénitale du cholédoque (DKC) : c’est une anomalie rare en Occident, plus fréquente en ExtrêmeOrient, avec une nette prédominance féminine (70 à 80 % des cas). * Service de radiologie Pr Drouillard, CHU Bordeaux, hôpital Haut-Lévêque, Pessac. 266 La classification des DKC se fait selon leur forme anatomique. La plus utilisée est celle décrite par Todani : - type I : dilatation fusiforme de la voie biliaire principale incluant ou non le canal cystique (85 %) ; - type II : diverticule sacciforme latéral de la voie biliaire principale avec un pédicule court et étroit (10 %) ; - type III : cholédococèle (rare) ; - type IVa : kyste de la voie biliaire principale et des voies biliaires intrahépatiques (rare) ; - type IVb : kyste de la voie biliaire principale et cholédococèle (rare) ; - type V : dilatation kystique des voies biliaires intrahépatiques (segmentaire ou diffuse : maladie de Caroli). L’étiopathogénie est encore discutée. Les DKC seraient la conséquence d’une anomalie de la jonction biliopancréatique avec un canal commun long entre le cholédoque et le canal de Wirsung ( ≥ 10 mm) au niveau de la tête du pancréas, favorisant un reflux de liquide pancréatique dans les voies biliaires. Cliniquement, les symptômes initiaux débutent avant dix ans dans 50 à 75 % des cas. Parfois, la découverte est fortuite à l’âge adulte. La triade douleur, ictère et masse abdominale palpable est évocatrice, mais, la plupart du temps, il n’existe qu’un signe révélateur. La masse abdominale n’est retrouvée que dans 20 % des cas. Les douleurs sont de type et d’intensité très variables, localisées le plus souvent dans l’hypochondre droit. Un épisode d’angiocholite ou de pancréatite aiguë peut révéler une DKC. Lorsqu’elles sont évolutives, la cholestase chronique et les infections répétées peuvent aboutir dans un délai plus ou moins long à une cirrhose biliaire secondaire. La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 6 - vol. II - décembre 1999 Les complications aiguës infectieuses sont les angiocholites à répétition, l’abcès hépatique en cas de maladie de Caroli associée et la septicémie. Des calculs pigmentaires peuvent être associés à la DKC dans 15 à 25 % des cas. La péritonite biliaire par rupture traumatique ou perforation spontanée est rare mais grave. Une hémorragie intrakystique doit faire suspecter la survenue d’un cancer (adénocarcinome), dont les deux facteurs favorisants sont la lithiase biliaire associée et les antécédents chirurgicaux de kysto-duodénostomie ou kysto-jéjunostomie. Devant les risques de cancérisation chez des sujets jeunes ou des patients présentant des formes évolutives, le traitement des DKC doit être chirurgical avec excision totale de l’anomalie congénitale et anastomose biliodigestive. Dans notre cas, devant la découverte fortuite de l’anomalie et l’âge avancé de la patiente, il n’a été proposé qu’un traitement symptomatique de la douleur et une surveillance morphologique afin de ne pas méconnaître la survenue d’un cancer. ■ B L O C NOTES A G E N D A ✍ 10e séminaire de formation en hépato-gastroentérologie 20 et 21 octobre 2000 Hôtel Sofitel Paris Forum Rive Gauche Organisation scientifique : SNFGE, Pr J.F. Bretagne Organisation pratique : BCA La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 6 - vol. II - décembre 1999 267