application form / formulaire d`inscription - track

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APPLICATION/INSCRIPTION
NATIONAL & INTERNATIONAL EVENTS/ÉVÉNEMENTS NATIONAUX ET INTERNATIONAUX
APPLICATION FORM / FORMULAIRE D’INSCRIPTION
NATIONAL & INTERNATIONAL EVENTS
ÉVÉNEMENTS NATIONAUX ET INTERNATIONAUX
- TRACK / PISTE 1.
Please, complete this form by answering all questions (digital format mandatory).
Veuillez compléter ce formulaire en répondant à toutes les questions (format
électronique obligatoire).
2.
Keep a copy of this document for your files.
Veuillez en conserver un exemplaire pour vos dossiers.
3.
Incomplete applications will not be considered.
Une application incomplète ne sera pas considérée.
4.
The application must be returned to Cycling Canada (CC) prior to the deadline.
L’application doit être retournée au bureau de Cyclisme Canada (CC) avant la date
limite fixée.
ORGANIZER / ORGANISATEUR
Responsible entity
Entité responsable
Responsible person
Personne responsable
Address / Adresse
Postal code / Code postal
Phone / Téléphone
(H/M)
(W/T)
Fax / Télécopieur
Email / Courriel
Website / Site internet
Organizer’s UCI code
Code UCI de l’organisateur
Licence number
Numéro de licence
1/10
2197 Riverside Drive, suite 203, Ottawa, Ontario, K1H 7X3
Tel : 613-248-1353 Fax : 613 248 9311
[email protected]
LEGEND / LÉGENDE
Events / Epreuves
S
K
TT
TS
IP
PTS
SCR
MAD
TP
OM
6D
Sprint / Vitesse
Keirin
Individual Time Trial 1km-500m / Contre la montre individuel 1km-500m
Team sprint / Vitesse par équipe
Individual pursuit / Poursuite individuelle
Points race / Course aux points
Scratch
Madison / Américaine
Team pursuit / Poursuite par équipe
Omnium
Six days / Six jours
Level of sanction
CC
UCI
UCI
UCI
UCI
UCI
UCI
UCI
CN
3
2
1
CC
WC
Wch
National event / Événement national
(including Eastern & Western Challenge)
National Championships / Championnats nationaux
Class 3 International Race / Course internationale classe 3
Continental Championships / Championnat continentaux
World Cup / Coupe du monde
World Championships / Championnats du monde
WU17
MU17
WJ
MJ
WE
ME
WM
MMA
MMB
MMC
PMC.1 to
PMC.5
PWC.1 to
PWC.5
PWB
PMB
Points
UCI
Category / Categories
Cadet Women 15-16 /Cadet femme 15-16
Cadet Men 15-16 /Cadet homme 15-16
Junior Women 17-18 / Junior femme 17-18
Junior Men 17-18 / Junior homme 17-18
Elite Women / Elite femme
Elite Men / Elite homme
Master Women / Maître femme
Master Men 30-39 / Maître homme 30-39
Master Men 40-49 / Maître homme 40-49
Master Men 50 + / Maître homme 50 +
Para Men Class 1 to 5
Para Women Class 1 to 5
Para Women Blind or Visually Impaired
Femmes Para Déficientes visuelles ou Malvoyantes
Para Men Blind or Visually Impaired
Hommes Para Déficients visuels ou Malvoyants
2/10
Tel : 613-248-1353 Fax : 613 248 9311
[email protected]
GENERAL INFO / INFORMATION GÉNÉRALES
Name of event / Nom de l’événement
Discipline
S
K
TT
TS
IP
SCR
MAD
TP
OM
6D
PTS
Level of sanction / Niveau de sanction
UCI Wch
UCI CC
UCI WC
UCI 1
UCI 2
UCI 3
UCI CN
CC
Categories / Catégories
WU17*
MU17*
WJ
MJ
WE
ME
WM
MMA (30-39)
MMB (40-49)
(MMC 50 +)
PWC.1
PWC.2
PWC.3
PWC.4
PWC.5
PMC.1
PMC.2
PMC.3
PMC.4
PMC.5
PWB
PMB
*WU17 & MU17 : the races for these categories can only be part of the national calendar for Canadian
Track Championships and the Eastern & Western Challenge only.
WU17 & MU17 : les événements pour ces catégories font partie du calendrier national pour les
Championnats canadiens sur piste et le Challenge de l’Est & Ouest seulement.
Date selection / Sélection de la date
1st choice
1er choix
2nd choice
2e choix
3/10
Tel : 613-248-1353 Fax : 613 248 9311
[email protected]
HOSTING CAPACITY / CAPACITÉ D’ACCUEIL
Host City / Ville hôte
Population
Closest major city
Ville majeure la plus proche
Population
Nearest airport
Aéroport le plus près
Nearest major international airport
Aéroport international majeur le plus près
Distance from the closest major city to race site
Distance de la ville majeure la plus proche au site de course
KM
Distance from race site to the nearest airport
Distance du site de course à l’aéroport le plus proche
KM
Distance from race site to the nearest major international airport
Distance du site de course à l’aéroport international majeur le plus proche
KM
Number of beds available on race site
Nombre d’unités de logement disponibles sur le site de course
Number of beds available in a 10 km radius of the race site.
Nombre d’unité de logement disponibles dans un rayon de 10 km du site de course
Please list three (3) choices and nightly room rate
Veuillez indiquer trois (3) choix et le taux par nuit :
Do you have a restaurant available on race site?
Avez-vous un restaurant disponible sur le site de course?
Y/O
N/N
Number of dining tables available in a 10 km radius of race site.
Nombre de tables disponibles dans un rayon de 10 km du site de course
Please list three (3) choices and the average meal cost
Veuillez indiquer trois choix et le coût moyen :
Parking capacity at race site
Capacité de stationnement au site de course
Spectator capacity at race site
Capacité de spectateurs au site de course
Public transportation available to reach race site from the host city
Services de transport public disponible pour atteindre le site de divers points de la ville hôte
Bus / Autobus
Taxi
Car rental / Location auto
Shuttle / Navette
Train
4/10
Tel : 613-248-1353 Fax : 613 248 9311
[email protected]
ORGANIZING CAPACITIES / CAPACITÉS D’ORGANISATION
Human Resources / Ressources humaines
Total club members, organization volunteers age 16 and over
Nombre total de membres du club, bénévoles de l’organisation ayant 16 ans et plus
sources / Ressources humaines
Events / Epreuves
Categories/
Catégories
WU17
Comment/
Précisions
Events / Epreuves
S
TT
IP
PTS
SCR
TP
OM
6-D
S
TT
IP
PTS
SCR
TP
OM
6-D
MU17
WJ
S
K
TT
TS
IP
PTS
SCR
TP
OM
6-D
S
K
TT
TS
IP
PTS
SCR
TP
OM
6-D
S
K
TT
TS
IP
PTS
SCR
TP
OM
6-D
S
K
TT
TS
IP
PTS
SCR
TP
OM
6-D
S
K
TT
TS
IP
PTS
SCR
TP
OM
6-D
S
K
TT
TS
IP
PTS
SCR
MAD
TP
OM
6-D
S
K
TT
TS
IP
PTS
SCR
MAD
TP
OM
6-D
S
K
TT
TS
IP
PTS
SCR
MAD
TP
OM
6-D
MJ
WE
ME
MAD
MW
MMA
30-39
MMB
40-49
MMC
50+
PARA**
S
TT
IP
* For a list of race distances for each category, please refer to the UCI rules and regulations (www.uci.ch)
Pour la liste des distances des épreuves, s.v.p. vous référer aux règlements UCI (www.uci.ch)
** PARA : please indicate the specific categories in the Comment section
PARA : S.v.p. indiquer les catégories dans la section Précisions
5/10
Tel : 613-248-1353 Fax : 613 248 9311
[email protected]
Track / Piste
Please, complete / SVP, complétez
Indoor / Intérieur
Outdoor / Extérieur
Distance (m)
Elevation / Élévation (m)
Curves angle / Inclinaison dans les virages
Straights declination / Pente des lignes droites
Type of start gate / Type de porte de départ
Infield surface / Surface de la zone à l’intérieur de la piste
Utilities / Utilités
Electricity in infield / Électricité au départ-arrivée
Y/O
N/N
Photo-finish available / Photo-finish disponible
Y/O
N/N
Y/O
N/N
Timing with chips / Chronométrage par puces
Y/O
N/N
Two start gates available/ Deux portes de départ disponible
Y/O
N/N
Seven radios available for commissaires/ 7 radios disponible pour les
commissaires
Y/O
N/N
PA system available / Système de son disponible
Y/O
N/N
Wireless internet available in infield / Internet sans fil disponible dans
la zone à l’intérieur de la piste
Y/O
N/N
Music available / Musique disponible
Y/O
N/N
Tunnel access / Accès à un tunnel
Y/O
N/N
Three Timing
disponible
tapes
available/
Trois
bandes
de
chronométrage
6/10
Tel : 613-248-1353 Fax : 613 248 9311
[email protected]
Finances
Please, complete or insert your detailed event budget
SVP, complétez ou insérez votre budget détaillé de l’événement
Revenues / Revenus
Federal Funding / Fonds fédéraux
Cash /
Argent
Value in Kind /
Valeur en produits
Cash /
Argent
Value in Kind /
Valeur en produits
Provincial Funding / Fonds provinciaux
Municipal Funding / Fonds municipaux
Corporate Funding / Fonds corporatifs
Registrations / Inscriptions
Others / Autres
Total
Expenses / Dépenses
Staff / Personnel
Commissaire Fees / Frais de commissaires
PSO-CC-UCI obligations / Obligations OSPCC-UCI
Racing Materials / Matériels de course
Timing Equipment / Équipement de chrono
Start Gate Rental / Location de porte de
départ
Office Equipment Rental (2 photocopiers,
paper, ink cartridges, laptops) / Location
d’équipement de bureau (2 photocopieurs,
papier, encre, cartouches, ordinateurs
portables)
Racing Services / Services course
Travel Expenses (commissaire flight, rental
7/10
Tel : 613-248-1353 Fax : 613 248 9311
[email protected]
vehicle, mileage, etc) / Dépenses de voyage
(vols des commissaires, location de
véhicules, milage, etc.)
Lodging
(staff
and
commissaires)
/
Hébergement (personnel et commissaires)
Food (for commissaires and staff)
Nourriture (personnel et commissaires)
/
Promotion / Publicité
Prize Money / Bourses
Others / Autres
Total
Profit / loss – Profit / Pertes
8/10
Tel : 613-248-1353 Fax : 613 248 9311
[email protected]
ATTACHMENTS / DOCUMENTS À FOURNIR
The following items must be submitted with the application form.
Les items suivants doivent être soumis avec l’application.
Attachments / Documents à fournir
List of corporate sponsors for the event (for CC approval)
Liste des partenaires corporatifs de l’événement (pour approbation de CC)
History of the organizing committee in cycling event organization (all disciplines)
Historique de l’organisation en matière d’organisation d’événement cycliste (toute discipline)
A copy of the proposed schedule (for CC approval)
Une copie de l’horaire de l’événement proposé (pour approbation de CC)
A copy of your UCI license
Une copie de votre licence UCI
A copy of your insurance certificate for liability coverage (minimum 5 millions)
Une copie de votre police d’assurances responsabilité civile (minimum 5 millions)
Executive Committee information list (name, phone, email) according to the application document
La liste du Comité Exécutif (nom, téléphone, courriel) selon le document d’inscription
Organizing Committee chart according to the application document
L’organigramme du Comité d’organisation selon le document d’inscription
Diagram of facilities information (washrooms, anti-doping office and washroom, commissaire room,
podium).
La liste des endroits aménagés nécessaires (endroit, type, dimension) selon le document d’inscription
List of equipment available (type, quantity) according to the application document
La liste des équipements (type, quantité) selon le document d’inscription
List of endorsement as required in the application document
La liste des appuis requis selon le document d’inscription
9/10
Tel : 613-248-1353 Fax : 613 248 9311
[email protected]
DECLARATION / DÉCLARATION
As race organizer, I understand that I am responsible to organize, manage and host the event
respecting the technical, organizational, safety and financial standards associated with this event
sanctioned by the Union Cycliste Internationale (UCI) and/or Cycling Canada (CC).
I confirm that I will pay all fees related to the level of sanction of the event, according to the various
obligations put in place by the UCI and/or CC.
I understand that I must respect government sport policies regarding bilingualism, equity and
sponsorship (a copy of this policy is available through CC).
I have read and understood the UCI and/or CC rules and obligations, and I will apply them in good
faith.
I will provide to CC all information requested in this application form.
I will provide a written report no later than one month after the completion of the event.
À titre d'organisateur, je comprends que je suis responsable d’organiser, gérer et présenter un
événement qui respecte les normes techniques, organisationnelles, financières et de sécurité reliées à
cette épreuve sanctionnée par l’Union Cycliste Internationale (UCI) et/ou Cyclisme Canada (CC).
Je confirme que je m’engage à payer tous les frais en lien avec le niveau de sanction de l’événement,
selon les différentes obligations mise en place par CC et/ou l’UCI.
Je comprends que je dois respecter les politiques sportives officielles du gouvernement canadien
concernant le bilinguisme, l’égalité entre les sexes et la commandite (Copie disponible au bureau de CC).
J’ai pris connaissance et je comprends les règlements et les obligations de l'UCI et/ou CC et je consens à
les appliquer en bonne et due forme.
Je fournirai à CC toutes les informations demandées dans ce formulaire d’application.
Je soumettrai à CC un rapport complet écrit à la fin de l’événement dans un délai d’au plus un mois.
Organizer name / Nom de l'organisateur
Signature
Date
10/10
Tel : 613-248-1353 Fax : 613 248 9311
[email protected]

application form / formulaire d`inscription - track

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