fiche d`inscription - Communauté d`agglomération du Pays de Meaux

ECOLE INTERCOMMUNALE DES SPORTS
- SAISON 2015 / 2016 GYMNASE FREQUENTE …………………………………
CATEGORIE D’AGE …….4/5ans……..…6/7ans……..…8/10ans……
NOM de l’enfant …………………………………………
Prénom …………………………………………………...
Date de naissance …… /…… / 20 …
Nom et Prénom (du père, de la mère, du tuteur légal)
……………………………………………………………………………….
Adresse : N° ………… Nom de la rue ………………………………………
Bâtiment ou Résidence…………………………………………….
N° Appartement ……………………………………………………
Code Postal …………… Ville ……………………………………
Mère
Père
Numéros de téléphone : Domicile ………………………/…………………………
Portable …………………….…/…………………………
Travail ……………………….../…………………………
Adresse mail : ………………………………………… @ …………………………
Numéro de Sécurité Sociale
      
Ecole fréquentée ………………………………………… à ………………………
Remarques concernant la santé de l’enfant
SANS VIANDE / SANS PORC / ALLERGIES / ASTHME / P.A.I
Personnes autorisées à récupérer l’enfant (autres que les parents) :
Nom …………………………………………… Téléphone ……………………………….
Nom …………………………………………… Téléphone ……………………………….
Nom …………………………………………… Téléphone ……………………………….
Nom …………………………………………… Téléphone ……………………………….
Nom …………………………………………… Téléphone ……………………………….
Autorisez-vous votre enfant à rentrer seul après la séance ?
OUI
NON
TRANSPORT GRATUIT NATATION
(le lundi soir pour les 6/7 ans des gymnases Tauziet et Camus de Meaux)
Mon enfant prendra le car : non  oui 
A quel arrêt ? ..............................................................................................................
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e) …………………………………….……….….. autorise mon fils, ma fille,
à participer à toutes les activités sportives, y compris la piscine, les sorties hors de la ville.
J’autorise en outre l’Ecole Intercommunale des Sports à le, la faire soigner et à faire
pratiquer toute intervention d’urgence.
J’accepte que mon enfant soit photographié, filmé et que l’Ecole Intercommunale des
Sports et/ou d’autres services de les différentes communes de la CAPM utilisent les
documents pour exposition, journaux, etc. dans un but non lucratif.
Je certifie que les renseignements portés sur cette présente fiche sont exacts, et je
m’engage à informer l’Ecole Intercommunale des Sports en cas de changement d’adresse
et/ou de numéro de téléphone.
Je déclare avoir pris connaissance et accepte le règlement intérieur de l’Ecole
Intercommunale des Sports (document joint).
A …………. , le ……………
Signature