Value of 18FDG-PET/CT scan in recurrence of breast cancer

Valeur de la TEP/TDM au 18FDG dans les
suspicions de récidive de cancer du sein par
élévation des marqueurs tumoraux et impact
sur la prise en charge des patients.
Laurence Champion, Myriam Wartski, Jean-Louis Alberini
Centre René Huguenin, Saint-Cloud
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r
P
n
e
s
n
it o
ta
M
A
R
P
A
EN
INTRODUCTION (I)
Cancer du sein: 1 femme sur 9
Globale stabilité de l’incidence et de la
mortalité grâce à:
– Diagnostic plus précoce
– Nouvelles thérapeutiques
Problématique de la détection précoce desAM
R
P
A
récidives occultes
n
é
r
P
n
e
s
io
t
ta
EN
INTRODUCTION (II)
1. Les marqueurs tumoraux
CA 15.3:
Manque de spécificité.
Sensibilité maximale pour métastases osseuses et
hépatiques.
Élévation précédent la récidive clinique et/ou radiologique
de 8 à 9 mois.
Dosage au cours du suivi non recommandé (ASCO 2006)
car impact sur la survie d’un traitement sur récidive infraEN
clinique non démontré.
AM
R
P
ACE: non spécifique (grossesse, tabagisme..). A
n
it o
a
t
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Pr
é
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P
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M
A
R
P
A
EN
INTRODUCTION (III)
2. L’imagerie conventionnelle
ASCO 2006 : suivi par mammographie uniquement
Aucun impact sur le délai d’anticipation de la
récidive ni sur l’impact d’un suivi par clinique +
mammographie + imagerie / clinique +
mammographie seule.
3. La TEP au 18F-FDG
ƒ
ƒ
Sensibilité supérieure au CA 15-3 (Kamel et al.,J
EN
M
Cancer Res Clin Oncol 2003 ) et à l’imagerie
A
conventionnelle dans les suspicions de récidive dePR
A
n
cancer du sein .
it o
a Treat
t
Méta-analyse Isasi et al., Breast Cancer Res
n
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s
2005.
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Pr
é
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P
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s
n
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ta
M
A
R
P
A
EN
INTRODUCTION (IV)
4. Place potentielle de la TEP/TDM au 18F-FDG
Plusieurs études dans les suspicions de récidive
occulte,
Peu de patients inclus (n= 46 Radan et al., Cancer 2006)
Résultats prometteurs avec de meilleurs indices de
performance que l’imagerie conventionnelle
Impact sur la prise en charge des patients
W ASCO 2006 : introduction de la TEP au FDG dans leM
A
R
suivi des patients atteints de néoplasie mammaireP
A
Pas de recommandation en routine
n
it o
Mais intérêt potentiel dans les suspicions de récidive
a
t
n
e
s
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Pr
EN
Etude
Nombre de
patients
Se
Sp
Exact
Dirisamer 2009 (TEP/TDM)
Rétropsective
52
93%
100%
98.7%
Radan 2006 (TEP/TDM)
Rétrospective
46
90%
71%
83%
Weit-Haibach 2007 (TEP/TDM)
Rétrospective
44
91%
NC
NC
Eubank 2002 (TEP)
Rétrospective
61
94%
91%
92%
Grahek 2004 (TEDC)
Rétrospective
75
84%
78%
83%
Gallowitsch 2003 (TEP)
Rétrospective
Suarez 2002 (TEP)
Rétrospective
62
45
97%
92%
82%
75%
Impact des
résultats de la
TEP/TDM sur la
prise en charge
51%
44%
90%
87%
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M
A
R
P
A
EN
Objectif de l’étude
Évaluer l’efficacité de la TEP/TDM au 18F-FDG
dans les suspicions de récidive de cancer du
sein
– chez des patientes asymptomatiques, de tout stade
initial,
– présentant uniquement une élévation des marqueurs
tumoraux (CA 15-3 et/ou ACE)
Comparaison à l’imagerie conventionnelle (IC) M
A
R
Estimer l’impact des résultats de la techniqueAP
n
sur la prise en charge des patients
it o
é
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P
a
t
n
e
s
EN
PATIENTS
Étude rétrospective monocentrique
240 femmes (âge moyen, 61ans) suivies pour néoplasie
mammaire dans notre centre entre Oct-2002 et Oct-2007
12 exclues
Présentant
une élévation des marqueurs sur 2
échantillons successifs (même si valeur restant dans les
limites de la normale) :
– CA 15-3 (moy 144.5 UI/mL): 202 patientes (dont 6 < 30 UI/mL)
– ACE (moy 93.6 µg/L): 7 patientes
– CA 15-3 et ACE (178 UI/mL et 92 µg/L): 31 patientes
n
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a
Intervalle moyen entre dosage et TEP/TDM: 31j
t
n
e
s
é
Pr
M
A
R
P
A
EN
METHODES
Caméra hybride dédiée (Discovery LS, GEMS)
Activité de FDG injectée: 4-5MBq/Kg
Comparaison des performances de la TEP/TDM au FDG et de
l’imagerie conventionnelle (IC) chez 180 patientes, dont 67 avec
bilan minimum standard (Radiographie Thoracique + Scintigraphie
Osseuse +Echographie abdominale).
Confirmation :
– histologie (n=38)
– IC (n=133)
M
A
PR
Période de suivi > 12 mois (en moyenne 34 mois) pour les Avrais
n
négatifs
it o
a
t
n
e
s
é
Pr
– suivi (clinique + répétition IC; n= 67)
EN
RESULTATS (I): Analyse par lésion
921 foyers d’hypermétabolisme glucidique
– Malignité retenue dans 901 cas (97.2%)
– Bénignité retenue dans 20 cas
– 6 lésions considérées à tort comme malignes:
Localisation
n
Ganglionnaire
2
Osseux
1
Surrénalienne
1
Hépatique
1
Colique
1
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P
n
e
s
n
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M
A
R
P
A
EN
Foyer d’hypermétabolisme
Nombre de lésions (%)
Loco-régional
38 (3.8%)
Osseux
428 (47%)
Ganglionnaire
238 (26%)
Hépatique
99 (11%)
Pleuro-pulmonaire
65 (7%)
Péritonéal
41 (4.2%)
Surrénalien
5 (0.4%)
Cérébral
2 (0.2%)
Ovarien
2 (0.2%)
Utérin
3 (0.2%)
é
r
P
n
e
s
n
it o
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M
A
R
P
A
EN
RESULTATS (II): Analyse par lésion
31 sites de récidive non détectées par la TEP/TDM
Localisation
n
Loco-régionale
2
Osseuse
4
Hépatique
6
Pulmonaire
6
Ganglionnaire extra-axillaire
6
Surrénalienne
2
Péritonéale
2
4 seconds cancers détectés:
2 bronchiques
2 ovariens
é
r
P
n
e
s
n
it o
ta
M
A
R
P
A
EN
RESULTATS (III): Analyse par patient
Indices de performance
TEP/TDM
Sensibilité
93.5% (175/187)
Spécificité
85.5% (35/41)
Valeur Prédictive Positive
96.5% (175/181)
Valeur Prédictive Négative
74.5% (35/47)
Exactitude
M
A
R
P
92% (187/228) A
n
it o
a
t
n
e
s
é
Pr
EN
RESULTATS (IV): Analyse par patient
181 patientes avec TEP/TDM+
175 VP et 6 FP
55 avec maladie disséminée (>10 foyers)
86 avec atteinte viscérale uniquement
5 avec récidive loco-régionale isolée
47 patientes avec TEP/TDM –
35 VN
12 FN
Localisation
n
Loco-régionale
2
Osseuse
2
Ganglionnaire extra-axillaire
2
Hépatique
3
Pulmonaire
2
Péritonéal
1
é
r
P
n
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s
n
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M
A
R
P
A
EN
RESULTATS (V): Comparaison à l’IC
180 patientes ayant bénéficié de IC: 66 + et 114 –
Comparaison des indices de performance dans un sousgroupe de 67 patientes ayant bénéficié du bilan minimum
standard et de la TEP/TDM
TEP/TDM
–
–
–
–
–
Se: 94.5%
Sp: 90.5%
VPP: 97.4%
VPN: 78%
Exactitude: 94%
IC
–
–
–
–
–
Se: 33%
Sp: 100%
EN
M
VPP: 100%
A
R
P
VPN: 30%
A
n
o
i
Exactitude: 48.5%
at
t
n
e
s
é
Pr
RESULTATS (VI): Impact sur la prise en charge
Modification de traitement chez 123 patientes (54%)
–
–
–
–
Chirurgie chez 18 patientes
CT débutée chez 48 patientes
HT débutée chez 21 patientes
Autres: modification CT ou HT, radiothérapie, immuno..
Chez 35 VN de la TEP/TDM:
– Poursuite du traitement chez 17 patientes
M
A
R
– Aucun traitement chez 16 patientes
P
A
n
– HT débutée chez 2 patientes pour récidive biologique
it o
a
t
n
e
s
é
Pr
EN
DISCUSSION (I): Détection de la récidive
Bons indices de performance sur une cohorte
importante de patientes:
Se: 93.5%
VPP: 96.5%
Précision: 92%
Probabilité de trouver la récidive corrélée au taux de
N
E
CA 15-3 (> 60 UI/mL Aide et al. Nucl Med Commun M
A
R
2007)
P
A
Valeur du CA 15-3 significativement plus élevée dans
le
n
o
i le
t
groupe des VP (166 UI/mL) de la TEP que dans
a
t
n
groupe des VN (58 UI/mL) (p< 0.001)
e
s
é
r
P
DISCUSSION (II): Faux négatifs de la TEP/TDM
4 FN/12 : histologie initiale lobulaire invasif
2 FN/12 : lésions infracm en per-opératoire
7 FN/12 sous hormonothérapie (HT) au moment de la
TEP/TDM
2ème TEP après arrêt de HT + chez 7/7
patientes
– Pas d’arrêt systématique de l’ HT (106 patientes sous AM
R
HT dont 75 VP)
P
A
n
– Intérêt d’une 2ème TEP après arrêt HT si 1ère TEP
it o
a du
négative? Après quel délai d’arrêt? (importance
t
n
e
clinicien)
s
é
Pr
EN
Localisation
Délai arrêt HT – TEP/TDM
Axillaire
5 semaines
Axillaire
16 semaines
Axillaire
24 semaines
Péritonéal
14 semaines
Pleural
14 semaines
Osseuse
Cérébrale, osseuse,
ganglionnaire
M
A
R
P
36 semaines A
n
it o
a
8 semaines
t
n
e
s
é
Pr
EN
DISCUSSION (III): Comparaison à IC
Meilleurs indices de performance de la TEP/TDM
21 patientes avec atteinte osseuse en TEP sans
anomalie sur la TDM de repérage:
– changements métaboliques précédant les modifications
morphologiques.
Perspective: comparaison à l’IRM corps entier
(Schmidt et al. Eur J Radiol 2008):
M
– IRM + sensible pour localisations hépatiques et
A
R
osseuses
P
A
n
– TEP/TDM + sensible pour récidives ganglionnaires
it o
a
t
n
e
s
é
Pr
EN
DISCUSSION (IV): Métastases osseuses
Dans notre étude : 1er site métastatique (44% des
patientes)
Discordance TEP/TDM et scintigraphie osseuse
(SO) chez 12 patientes
–
–
TEP/TDM> SO dans tous les cas (p<0.01)
Lésions ostéolytiques dans 3 cas et ostéoblastiques
/mixtes à prédominance condensante dans 9 cas
– SO jusque là considérée comme meilleure pour la
N
E
détection des lésions condensantes
M
A
R
– Meilleure spécificité de la TEP/TDM (Shie et al. Clin Nucl
P
Med 2008; Chen et al. Kaohsiung J Med Sci 2007)n A
io
t
a
t
n
e
s
é
Pr
DISCUSSION (V): Impact des résultats de la
TEP/TDM sur la prise en charge des patientes
Peu d’études
Incluant peu de patients
Modification de la prise en charge chez 54% des
malades (n=123)
Prise en charge multidisciplinaire
N
E
Limite: absence de projet thérapeutique établi
M
A
avant les résultats de la TEP/TDM
PR
é
r
P
n
e
s
n
it o
ta
A
Quelques exemples
En haut TDM réalisée chez une patiente
de 45 ans avec suspicion de récidive
occulte montrant un ganglion axillaire
gauche infra-centimétrique considéré
comme non significatif
En bas TEP-TDM au FDG montrant un
hypermétabolisme franc ganglionnaire
axillaire gauche. Après exérèse du
ganglion, confirmation histologique de
EN
la récidive.
Patiente en rémission complète 1 anAM
R
après.
P
A
Normalisation du CA 15-3
n
é
r
P
n
e
s
io
t
ta
A gauche : IRM du rachis cervico-dorso-lombaire en séquence T1 après injection de gadolinium
chez une patiente suspecte de récidive occulte avec une TDM normale. Absence de prise de
contraste considérée comme suspecte.
M
A
R
P
A
A droite : TEP/TDM réalisée 6 semaines plus tard mettant en évidence un foyer hypermétabolique
n
intense au niveau d’une vertèbre dorsale, sans anomalie en regard sur la TDM de repérage.
o
i
HT+ chirurgie pour localisation unique.
at
é
r
P
t
n
se
EN
CONCLUSION
TEP/TDM Æ technique sensible pour la
détection des récidives de cancer du sein chez des
patientes asymptomatiques présentant une élévation
des marqueurs tumoraux.
18F-FDG
Æ 18F-FDG TEP/TDM en première intention dans notre
centre dans cette indication
Limites:
N
E
– Biais: étude rétrospective avec sélection de 228 M
A
R
patientes suivies sur 378 patientes présentant une
AP
n
élévation des marqueurs
it o
a
t
n
– Comparaison avec IC car prescription nonehomog
ène
s
é
des examens d’imagerie
Pr