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FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017
TEMPS DANCE FITNESS
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NOM
Prénom
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Age
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Date de naissance
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Profession
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Adresse
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Tél. portable …………………………..
PHOTO
Fixe ……………………...
Mail
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(en majuscules S.V.P.)
Cadre réservé à TDF
Abonnement
FITNESS
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DANSE
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10 mois
10 mois ét.
6 mois
4 mois
3 mois
1 mois
Carte 8 s.
Carte
PILATES
Tout petits 4-5 ans
Petits 6-7 ans
Moyens 8-9 ans
Moy. inter. 10-11 ans
Moy avancés 12-14 ans
½ avancés 14-16 ans
Adultes débutants
Avancés jeudi
Avancés vendredi
Tarif ……………………………..
Réduction
 -10 % famille
Modalité de
réglement
Echéancier
Frais de
dossier
Chèque de
caution
FITNESS + DANSE
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
 Espèces
n° ……………………
ZUMBA ENFANTS
 6-8 ans mercredi
 9-12 ans vendredi
Date d’inscription …………………………
 Justificatif lycéen / Carte étudiante
 Espèces
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 Illimité
 Chèque Nb : ………
n° du chèque
 Chèque
Chèque
costumes
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n° ………………………………
n° ……………………………..
Cadre réservé à TDF
Ancienneté
 Nouvel adhérent
Comment
nous avezvous connu ?
 Bouche à oreilles
Cours
envisagés
 Cardio (step, aéro)
 Zumba
 Danse
 2015/2016
 Internet,
Facebook
 Spectacle danse
 RM
 Pump
 Gym douce
 Stretching
 PILATES
Cadre réservé à TDF
Certificat médical
Antécédents médicaux
Objectifs visés
 Oui
 < 2015
 Non