Documents d`inscription - ecole-du

Ecole Fondamentale du Sud
Rue Arthur Pouplier 46-48 ~ 7190 Ecaussinnes
067/44.43.880496/47.67.17
[email protected]
Réservé à l’école) Matricule : …………………………
Fiche d’inscription
Année 201 /201
Attention pour que l’inscription de votre enfant soit validée, il est important :
-de compléter toutes les données.
-de fournir une composition de ménage.
ELEVE
Nom (en caractères d’imprimerie):____________________________________________
Prénom (en caractères d’imprimerie):__________________________________________
Autres prénoms (en caractères d’imprimerie):________ /_________/________
Né(e) le: __/___/___
Lieu naissance selon la carte d’identité:_________________
Pays de naissance:____________________
Nationalité :________________
Sexe : M /F
Numéro de registre national:____________________________________________
Adresse Légale de l’enfant: Rue __________________________________________
N°_____ Code Postal :__________ Localité :______________________________
Scolarité demandée : M1- M2 - M3 - P1 - P2 - P3 - P4 - P5 - P6
Année scolaire suivie : M1- M2 - M3 - P1 - P2 - P3 - P4 - P5 - P6
Année scolaire précédente : M1- M2 - M3 - P1 - P2 - P3 - P4 - P5 - P6
ATTENTION : Fournir le bulletin scolaire en cas de changement d’école
RESPONSABLES
LEGAUX*
Mère :
Autorité parentale :
Oui □
Non
□
Nom (en caractères d’imprimerie):____________________________________________
Prénom (en caractères d’imprimerie):__________________________________________
Autres prénoms (en caractères d’imprimerie):________ /_________/________
Né(e) le: __/___/___
Lieu naissance selon la carte d’identité:_________________
Pays de naissance:____________________
Nationalité : _________________
Numéro de registre national:____________________________________________
Profession:_________________________________________________________
Etat civil (entourer la mention correcte):
Mariée – Célibataire – Divorcée – Cohabitant – Veuve – Séparée de fait- Mineur émancipé.
Adresse (si différente de celle de l’élève) : Rue ____________________________________
N° :_____ Code Postal: __________ Localité : _____________________________
Email:__________________________@__________________________________
Numéro de téléphone où nous pouvons vous joindre en cas de problème (maladie, accident)
-Travail :__________________
Domicile :_____________________
- Portable :________________
Autre :_______________________
Niveaux d’études (entourer la mention correcte)
Aucun - Primaire - Secondaire inférieur – Secondaire supérieur- Supérieur type court – Supérieur Type Long
Père:
Autorité parentale :
Oui
□
Non
□
Nom (en caractères d’imprimerie):____________________________________________
Prénom (en caractères d’imprimerie):__________________________________________
Autres prénoms (en caractères d’imprimerie):________ /_________/________
Né(e) le: __/___/___
Lieu naissance selon la carte d’identité:_________________
Pays de naissance:____________________
Nationalité : _________________
Numéro de registre national:____________________________________________
Profession:_________________________________________________________
Etat civil (entourer la mention correcte):
Marié – Célibataire – Divorcé – Cohabitant – Veuf – Séparé de fait- Mineur émancipé.
Adresse (si différente de celle de l’élève) : Rue ____________________________________
N° :_____ Code Postal: __________ Localité : _____________________________
Email:__________________________@__________________________________
Numéro de téléphone où nous pouvons vous joindre en cas de problème (maladie, accident)
-Travail : __________________
Domicile : _____________________
- Portable : ________________
Autre : _______________________
Niveaux d’études (entourer la mention correcte)
Aucun - Primaire - Secondaire inférieur – Secondaire supérieur- Supérieur type court – Supérieur Type Long
AUTRE RESPONSABLE LEGAL:
Autorité parentale :
Oui
□
Non
□
Organisme:__________________________________________________________
Personne référente:___________________________________________________
Fonction :___________________________________________________________
Autres prénoms (en caractères d’imprimerie):________ /_________/________
Adresse : Rue _______________________________________________________
N° :_____ Code Postal: __________ Localité : _____________________________
Téléphone:__________________________________________________________
Email:__________________________@__________________________________
INFORMATIONS PERISCOLAIRES
Garderie du matin : Oui
□
Non
□
Garderie du soir : Oui
□
Non □
Etude encadrée:
Oui
□
Non
□
Repas chauds:
□
Non □
Transport scolaire : Oui
□
Non □
Oui
CONTRAT D’ADHESION DES PARENTS
Je soussigné_____________________________________________
domicilé à _______________________________________________
_______________________________________________________
déclare avoir inscrit mon enfant_______________________________
à l’école communale du Sud, 46-48 rue Arthur Pouplier -7190 Ecaussinnes.
Nous reconnaissons avoir lu les documents repris ci-dessous et présents sur le
site (www.ecole-du-sud.be) regroupant :
Projet éducatif
Projet pédagogique
Projet d’établissement
Règlement d’ordre intérieur
Règlement de la garderie
Nous en avons pris connaissance, les acceptons et y adhérons.
Fait à __________________________, le_____________________
La/les personne(s) responsable(s) de droit ou de fait
Signature
DROIT A L’IMAGE, AUTORISATION PARENTALE
Fait le _________________________
Je soussigné(e) (Nom + Prénom)________________________________________________
responsable de ( Nom + Prénom) _________________________________________________________
autorise / n'autorise pas la prise de photos qui seraient utilisées uniquement à des fins
pédagogiques par l’école fondamentale du Sud. Les photos, vidéos pourront être publiées
sur le site internet (http://www.ecole-du-sud.be), sur la page Facebook de l’école, dans la
presse, dans la brochure présentative de l’école,…, dans le but d’expliquer et de valoriser
l’activité pédagogique dans le cadre de laquelle elles ont été prises.
Mention « Lu et approuvé » + Signature