Fiche d`inscription vierge adulte.xlsx

Activité :
Fiche d'inscription N°
SAISON 2015/2016
Lieu et horaires de l'activité
Début des cours :
NOM
…………………………………………………………………………………………..
PRENOM
…………………………………………………………………………………………..
Date de naissance
…………………..
Adresse
…………………………………………………………………………………………..
Code postal
…………………..
Ville
………………………………………………..
Tél domicile
………………………………………………..
Tél portable
………………………………………………..
Adresse mail
REGLEMENT DE L'ACTIVITE POUR L'ANNEE
possibilité de paiement en 1 ou 3 fois
MONTANT DE L'ACTIVITE
Chèques bancaires en 1 fois
Chèques bancaires en 3 fois
Adultes
Ados
oct
oct
févr
avr
Nb chèque bancaire
………………..€ Nom et ville de la banque………………………………………………
Nb chèques vacances
………………..€
Besoin d'attestation
Espèces
………………..€
Besoin d'une facture
REGLEMENT DE L'ADHESION
9 € tarif réduit
(-16 ans, étudiant,
demandeur
d'emploi)
sur justificatif
ADULTE 18 €
AUTORISATION D'UTILISATION DE PHOTOS
SAISON 2015/2016
Autorise
Entre les soussignés :
Le Centre Culturel des Cordeliers (CCC), association de loi 1901 dont le siège social est situé
5 place de la Trinité à Clisson (44190) représentée par sa présidente Eliane MORIN
et
Monsieur ou Madame……………………………………………………………, déclare céder, à titre gracieux, et donc
abandonner au CCC, les droits d'utilisation de son image relatifs aux photos prises lors des ateliers
et/ou manifestations organisés par l'association ; à savoir le droit de les reproduire pendant une
durée de 3 ans en utilisant son image, au moyen de photos, dessins, posters, DVD, et le droit de
les représenter par une diffusion dans la presse, les e'mailings, Facebook et tout document créé
par le CCC à usage interne ou externe.
N'autorise pas
Fait à Clisson, le………………….
avec la mention "lu et approuvé"
L'adhérent(e) :
La présidente :
MANIFESTATIONS
Je participe en tant que bénévole à l'organisation des manifestations suivantes du CCC
Vide-placards
Festival
Fête de la musique
Inscriptions
Commissions
Certificat médical obligatoire pour les activités sportives